Prevenzione maschile: come stanno cambiando gli screening oncologici

In Italia sono oltre 40.000 l’anno le diagnosi di tumore alla prostata, la neoplasia più frequente tra gli uomini e la quarta in assoluto. Ogni anno nel nostro Paese causa circa 8.000 decessi dei 180.000 imputabili ai tumori. “Si attuano programmi di screening quando una malattia è particolarmente frequente nella popolazione, ha un tasso di mortalità significativo” ricorda Massimo Lazzeri, ricercatore sostenuto da AIRC e coordinatore per lo sviluppo dei progetti di ricerca clinica presso l’Unità operativa di urologia dell’ospedale IRCCS Humanitas Clinical and Research Hospital di Rozzano. Occorre tuttavia che i metodi utilizzati per la diagnosi precoce siano precisi e affidabili, ovvero che abbiano sensibilità e specificità tali da non dare troppi risultati falsi positivi e falsi negativi. Inoltre, devono anche ridurre significativamente la mortalità per la malattia per cui sono effettuati.

“Oggi si sta affermando una nuova concezione di screening oncologico, che non incida solamente sul tasso di mortalità. L’obiettivo attuale è avere una diagnosi estremamente precoce per garantire a chi ne ha bisogno trattamenti mininvasivi, che hanno, al netto del mantenimento dello stesso obiettivo sulla sopravvivenza, un deciso miglioramento della qualità di vita dei pazienti”. Per esempio, rilevare casi di malattia localizzata può consentire di utilizzare delle tecniche (laser, ultrasuoni o elettroporazione) per trattare localmente il tumore, riducendo i rischi di incontinenza urinaria e disfunzione erettile. Questi eventi avversi sono comuni con gli approcci più tradizionali, quali la chirurgia e la radioterapia.

L’esito del test del PSA è stato usato a lungo usato come marcatore per decidere, in chi vi era un sospetto di tumore, chi sottoporre a biopsia oppure no. Tuttavia, “oggi il PSA è considerato un esame con una bassa specificità e una bassa sensibilità. Se aumenta non significa necessariamente che sia presente un tumore, e se è basso non è detto che il paziente non abbia una neoplasia” spiega Lazzeri.

In un recente articolo apparso sul New England Journal of Medicine, gli autori riportano i risultati di uno studio svolto in 8 Paesi europei per stabilire rischi e benefici dell’esame del PSA. I ricercatori hanno seguito per 23 anni oltre 160.000 uomini, che all’inizio della ricerca avevano tra i 55 e i 69 anni, dopo aver effettuato o meno il test del PSA. I dati raccolti indicano che, nel gruppo sottoposto all’esame (seguito da biopsia per valori elevati di PSA), ci sono state più diagnosi di cancro prostatico, anche se la mortalità per malattia è risultata di poco più bassa tra coloro che hanno eseguito il PSA (1,4% rispetto all’1,6%). Inoltre, a fronte di una modesta riduzione dei decessi, il test produce molte diagnosi in eccesso. Per questo gli autori invitano a rivedere le strategie di screening per la diagnosi precoce, considerando anche altri fattori di rischio, come la familiarità.

Quindi, l’esame da solo non basta per lo screening – solo la Lituania, in Europa, ha implementato un programma in questi termini. Ma può indirizzare eventuali approfondimenti successivi.

Guardando alle iniziative italiane, Lombardia e Basilicata sono tra le prime regioni in Europa ad avere avviato programmi di screening di popolazione per il tumore alla prostata. Possono accedere allo screening gli uomini tra i 50 e i 55 anni in Lombardia e quelli tra i 45 e i 70 anni in Basilicata. Tuttavia, anche in Lombardia la fascia d’età verrà progressivamente estesa fino ai 69 anni. Per potervi accedere, occorre compilare un questionario sul fascicolo sanitario elettronico. Le persone considerate a rischio vengono quindi indirizzate a eseguire un test del PSA (antigene prostatico specifico). Solo se i valori del PSA sono alterati o in presenza di familiarità per la malattia sono quindi indirizzati ad approfondimenti.

Il percorso di valutazione specialistica in Lombardia

Nel percorso delineato dalla Regione Lombardia la fase successiva è la visita dall’urologo, che effettuerà un’esplorazione rettale e potrà prescrivere una risonanza magnetica o biopsia. “Il ruolo dello specialista in urologia non può essere mai messo da parte, non possono farlo gli esami, dal test del PSA alla risonanza magnetica, né l’intelligenza artificiale” precisa Lazzeri. “È l’urologo la figura che raccoglie, intercetta, valuta, studia e soprattutto parla col malato: noi avremo i migliori risultati di screening solo se parliamo con i pazienti e facciamo comprendere a loro qual è il percorso e qual è l’utilità finale di parteciparvi, impegnarsi per un certo periodo di anni sottoponendosi a esami e visite.”

Lo screening per individuare precocemente il tumore della prostata non è uguale per tutti. In base ai fattori di rischio, tra cui prima di tutto la familiarità, le rivalutazioni potrebbero essere necessarie ogni anno, ogni due o anche più raramente. Meno variabile è la finestra d’età in cui è più utile sottoporsi al programma di screening: “L’incidenza del tumore prostatico clinicamente significativo risulta particolarmente elevata e clinicamente significativa nella fascia d’età che va dai 50 ai 70 anni” riprende Lazzeri. “È lì che noi dobbiamo lavorare per intercettare le forme precoci e clinicamente significative, così da offrire a questi uomini, ancora giovani, opportunità terapeutiche minimamente invasive, in grado di curare la malattia e garantire il mantenimento di tutte le funzioni della sfera urogenitale.”

Il programma di screening avviato in Lombardia potrebbe funzionare da guida per altre esperienze, sottolinea l’urologo. Con qualche differenza, iniziative simili sono state lanciate anche in Puglia e Piemonte. Ma di fatto a oggi non esiste un programma che possa dirsi di riferimento, sebbene negli anni sono state avviate diverse sperimentazioni per capire sia gli esami da utilizzare che le modalità più opportune di offerta e copertura economica. Finora, sancisce una recente revisione sugli studi pubblicata su European Urology, rivista ufficiale della European Association of Urology, le esperienze che si sono accumulate sul tema indicano che l’approccio con il miglior profilo di costo-efficacia è quello che combina una valutazione del rischio, come appunto la familiarità e il dosaggio del PSA, con risonanza magnetica e biopsia nei casi gli esami di imaging rilevino anomalie.

Alcune delle esperienze effettuate avevano l’obiettivo di capire se i fattori genetici possano aiutare a ottimizzare i programmi di screening. Lazzeri ricorda un progetto sostenuto da AIRC, in cui si stanno studiando uomini sani ma portatori di varianti genetiche, come quella nel gene BRCA2, che aumentano il rischio di tumore: “Sulla base di un marcatore ematico, noto come PHI o indice di salute prostatica, questi uomini sono o meno indirizzati all’approfondimento con risonanza magnetica. Lo scopo del progetto è la diagnosi precoce, ma anche evitare risonanze non necessarie”.

Screening mirato grazie ai test genetici: i risultati di BARCODE1

Alcuni ricercatori britannici, invece, hanno iniziato lo studio BARCODE1 per capire se un test genetico può aiutare a identificare i soggetti più a rischio di sviluppare il tumore. I risultati, pubblicati sul New England Journal of Medicine, mostrano che sottoporre le persone a risonanza magnetica ed eventuale biopsia sulla base dei risultati del test genetico aiuta a intercettare più casi clinicamente significativi di quelli che si avrebbero facendo risonanza solo a chi ha valori alterati di PSA o in seguito a sospetto clinico. Ma in futuro, si sbilanciano gli esperti, un test analogo potrebbe aiutare magari anche a capire se in alcune persone gli intervalli per lo screening possano essere allungati, risparmiando esami, risorse, e ansia e stress per i pazienti.

Ma, prima di tutto, per far funzionare un programma di screening serve un cambiamento culturale, che riguarda i destinatari stessi di queste politiche di prevenzione. “Come uomini abbiamo una grande paura di questa diagnosi e degli effetti delle terapie. Gli uomini devono vincere questi timori e per superare queste barriere abbiamo bisogno di formazione, di rivolgerci a un bravo urologo e di consapevolezza” conclude Lazzeri. Non solo quando si avvicinano alla mezza età, ma fin da giovani.

Educazione alla prevenzione: l’autopalpazione testicolare come primo passo

Questo è vero soprattutto per le forme di altri tumori maschili che si manifestano spesso in giovane età, come il tumore al testicolo. Ogni anno in Italia si contano circa 2.000 diagnosi di questo tipo di cancro, soprattutto tra i 15 e i 40 anni. In questa fascia d’età, ricorda l’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM), è il tumore solido più frequente. La prognosi è buona, soprattutto se scovato nelle fasi precoci, e per farlo fondamentale è l’esame di autopalpazione dei testicoli, raccomandato dagli esperti almeno una volta al mese dai 18 anni. Con l’uso di pollice e indice si esplora il testicolo alla ricerca di noduli, anomalie nella pelle, e cambiamenti di forma e dimensione che vanno riferiti all’urologo.