Trapianto nei pazienti oncologici: quando può essere una cura per il cancro

Il trapianto può essere la chiave per trattare alcuni tipi di cancro. Al momento è utilizzato per trattare diverse forme di neoplasie del sangue e alcune forme localizzate di un tipo di cancro del fegato, l’epatocarcinoma. Ma ricorrere al trapianto di fegato potrebbe in futuro aiutare a curare anche altre neoplasie, dal colangiocarcinoma alle metastasi al fegato dovute alla progressione di tumori del colon-retto o del tratto digerente. Trent’anni dopo averne dimostrato per la prima volta l’efficacia, Vincenzo Mazzaferro è convinto che il meglio debba ancora venire. Il medico-ricercatore, oggi direttore della chirurgia generale oncologica 1 dell’apparato digerente e trapianto di fegato dell’IRCCS Istituto nazionale dei tumori (INT) di Milano e professore all’Università degli studi di Milano, racconta: “Già oggi circa la metà dei trapianti di fegato che si effettuano nel nostro Paese rappresenta un’opzione di cura adottata per curare un paziente oncologico. Ma l’oncologia dei trapianti è destinata a crescere”. Approfondiamo il tema in occasione della Giornata nazionale per la donazione di organi e tessuti, che cade il 19 aprile.

È ormai consolidato l’utilizzo del trapianto di cellule staminali per curare alcuni tipi di cancro. In particolare, si trapiantano le cellule staminali ematopoietiche, che danno origine a globuli bianchi e rossi, per certi tumori del sangue, in particolare leucemie e linfomi. L’obiettivo è ripristinare la capacità del corpo di produrre nuove cellule del sangue, che spesso viene compromessa dopo alcuni trattamenti utilizzati per distruggere le cellule tumorali. In certi casi, però, il trapianto di cellule staminali aiuta anche a trattare il tumore, grazie al cosiddetto effetto “graft versus tumor” (letteralmente, “trapianto contro il tumore”) o “graft versus leukemia” (“trapianto contro la leucemia”). Tale effetto si verifica quando i globuli bianchi del donatore attaccano eventuali cellule neoplastiche ancora presenti nell’organismo.

Per saperne di più: Si può curare il cancro con le cellule staminali?

Invece, a oggi il trapianto di un organo solido rappresenta una possibile terapia oncologica soltanto nel caso del fegato. Le risposte preliminari avute in altre aree oncologiche, unite al rischio di recidiva che grava su pazienti destinati a ricevere una terapia immunosoppressiva per tutta la vita, non sono state incoraggianti.

I trapianti possono aiutare anche nella terapia di alcuni tumori solidi. È il caso di chi ha un epatocarcinoma in stadio precoce, quindi senza metastasi, senza infiltrazione dei vasi sanguigni e con un singolo nodulo (non superiore a 5 centimetri) o non più di 3 (tutti inferiori a 3 centimetri). Questi parametri sono noti come criteri di Milano, poiché è nella città meneghina che fu portato avanti lo studio che mostrò l’efficacia del trapianto come terapia in questi pazienti. Infatti, i dati furono ottimi: a 4 anni dalla diagnosi, oltre 4 pazienti su 5 erano vivi e liberi da malattia. Mazzaferro è tra gli autori dell’articolo, pubblicato nel 1996 sul New England Journal of Medicine, e nel 1996 fu il primo a ricevere il premio Guido Venosta, proprio per i suoi studi in quest’ambito.

Negli anni sono stati fatti ulteriori progressi. In particolare, oggi, nella fase tra la diagnosi e il trapianto gli specialisti spesso sottopongono i pazienti a trattamenti come radioterapia, chemioembolizzazione e immunoterapia. In tal modo un paziente potrebbe diventare idoneo al trapianto pur non essendolo al momento della diagnosi.

“Rispettando i criteri indicati per la selezione dei pazienti, il trapianto funziona” spiega Mazzaferro. “Inoltre, siamo quasi convinti che la risposta non derivi soltanto dalla sostituzione dell’organo malato. Ricevendo ogni secondo una grande quantità di antigeni da sangue e intestino, il fegato interagisce con il sistema immunitario”. La sequenza composta da immunoterapia, trapianto e immunosoppressione a vita, per ridurre il rischio di rigetto dell’organo trapiantato, “funziona bene e sembra potenziare l’immunità antitumorale nel paziente che ha ricevuto un fegato nuovo”.

Resta, tuttavia, un importante ostacolo: la ridotta disponibilità di organi. Anche per questo oggi il trapianto viene considerato solo se il paziente ha una probabilità di sopravvivenza a 5 anni dall’intervento pari o superiore al 60% e se il beneficio del trapianto è superiore a quello che si avrebbe con altre terapie.

La comunità scientifica sta valutando l’ipotesi del trapianto di fegato anche per altre malattie oncologiche: il colangiocarcinoma intraepatico e perilare e le metastasi epatiche da tumore del colon-retto e tumori neuroendocrini. L’approccio è ancora sperimentale, ma i primi dati sono incoraggianti.

Metastasi epatiche

Per la gestione delle metastasi epatiche, considerando i numeri dei tumori colorettali (oltre 41.000 casi stimati in Italia nel 2025), il beneficio potrebbe riguardare diverse centinaia di pazienti. Sempre in maniera potenziale, considerando la necessità di dover fare i conti con l’esiguità degli organi disponibili e con le urgenze non oncologiche. Se nei prossimi mesi l’indicazione al trapianto sarà inserita nelle principali linee guida internazionali, come sembra, l’occasione rappresenterà un ulteriore stimolo per incentivare la donazione. “La selezione dei pazienti rimarrà sempre al primo posto: dobbiamo essere certi di non rischiare di sprecare nemmeno un fegato, a fronte di una condizione che ha numeri ben più ampi rispetto agli organi alla nostra portata” chiarisce Mazzaferro. “I dati già disponibili ci permettono di considerare il trapianto associato alla terapia sistemica come più efficace di quelle che al momento sono le due opportunità a disposizione di questi pazienti: la sola chemioterapia e la resezione chirurgica delle metastasi. Quest’ultima è potenzialmente curativa, ma i pazienti candidabili sono soltanto una minoranza”.

Colangiocarcinoma

Quanto al colangiocarcinoma, sono in corso diversi studi clinici per valutare l’efficacia del trapianto nei pazienti con una malattia localmente avanzata, prevedendo vari tipi di terapie per ridurre la massa prima del trapianto. “Occorre definire quale sia il trattamento più efficace per aumentare la platea di pazienti candidabili a ricevere un organo nuovo.”

Tumori neuroendocrini

Infine, i tumori neuroendocrini sono “certamente favoriti dal trapianto di fegato”, ma anche “penalizzati sul fronte della ricerca dalla loro intrinseca rarità”, che rende difficile la creazione di ampie casistiche convincenti a livello globale.

Qualche esperienza di trapianto a fini oncologici ha riguardato il trapianto di polmone, ma limitata a un tipo piuttosto raro: il carcinoma bronchioalveolare. Quello su cui si sta lavorando, invece, è il cambio dei criteri di idoneità per un trapianto polmonare. Lo spiega Luca Luzzi, responsabile dell’unità operativa semplice trapianto di polmone dell’azienda ospedaliero-universitaria senese: “A fronte di casi con un più basso rischio di recidiva, non escludiamo più chi ha avuto un tumore dalla possibilità di essere inserito in lista d’attesa”. La valutazione sulla candidabilità spetta tuttavia agli oncologi. “Il nostro obiettivo sono soprattutto i pazienti che hanno avuto neoplasie correlate al fumo. Una volta curate, il trapianto offre loro la possibilità di superare anche condizioni quali l’enfisema polmonare”.