Tumore dell'ano

Il tumore dell’ano si origina dall'orifizio che rappresenta la parte terminale dell’intestino. La funzione di tale orifizio è l’espulsione delle feci. Il cibo ingerito attraversa prima tutto il sistema digerente e, dopo la digestione viene trasformato in feci. Dopo una sosta nel retto, l'ultima parte dell'intestino crasso, il materiale fecale passa nel canale anale e viene espulso all’esterno attraverso l’ano.

Il canale anale è un tratto del tubo digerente lungo 3-5 cm, rivestito, nella sua parte interna, da una mucosa formata da uno strato di cellule, che si possono trasformare in cellule tumorali. Nella maggior parte dei casi il tumore dell’ano ha origine in questo tratto, ma può anche originare dall’orifizio stesso ed essere rivestito da cellule che somigliano a quelle della cute esterna (in questo caso viene chiamato tumore a cellule squamose).

I tumori dell’ano sono relativamente rari e rappresentano l’1-2 per cento dei tumori del tratto gastrointestinale e il 2-4 per cento dei tumori dell’intestino crasso. L'incidenza annuale (il numero di nuovi casi in un anno) è aumentata di recente negli Stati Uniti e in Europa; oggi è di circa 1 nuovo caso ogni 100.000 persone a livello mondiale, ma è in aumento anche nelle regioni in via di sviluppo. In Italia si registrano poco più di 1.000 casi l’anno (450 negli uomini e 650 nelle donne; dati del 2016).

Uno dei principali fattori di rischio per il cancro dell'ano è l'infezione da Papilloma virus umano (HPV, soprattutto i ceppi 16 e 18), responsabile anche di altri tumori, in particolare quello della cervice uterina. L’infezione è presente nell’80-85 per cento dei pazienti con tumore a cellule squamose dell’ano. È importante ricordare che per contrarre l'infezione, che avviene soprattutto attraverso i rapporti sessuali con partner infetti, è sufficiente il contatto tra due zone infette. L'uso del preservativo, pur riducendone la possibilità, non previene del tutto il contagio.

Le abitudini sessuali influenzano il rischio di tumore dell’ano: un elevato numero di partner sessuali rappresenta un fattore di rischio e frequenti rapporti anali rappresentano una importante via di trasmissione del Papilloma virus soprattutto in chi è positivo per l’infezione da HIV.

Rispetto agli uomini, le donne sono più a rischio di sviluppare questo tumore (circa il doppio). Inoltre hanno un maggior rischio di ammalarsi di tumore all’ano anche i fumatori, le persone con un sistema immunitario particolarmente debole (come conseguenza di un trapianto di organo o a causa dell'infezione da HIV) e quelle con precedenti diagnosi di altri tumori (cervice, vulva, vagina, pene) in genere legati al virus HPV.

Infine, il rischio di sviluppare un tumore dell'ano aumenta con l'aumentare dell'età.

Non tutti i tumori che colpiscono l'ano sono maligni: tra le forme benigne si possono ricordare i polipi che insorgono a livello della mucosa del canale anale o i condilomi che in genere si presentano appena al di fuori dell'apertura anale o nella parte più bassa del canale anale e che sono anch'essi causati da HPV.

Tra le forme di tumore che interessano questa regione si possono menzionare:

• carcinomi a cellule squamose: rappresentano la maggior parte dei tumori anali (80 per cento);
• adenocarcinomi: si sviluppano nella parte superiore dell'ano, originano dalle ghiandole del canale anale e sono trattati come il tumore del retto;
• carcinomi a cellule basali: sono più rari e si sviluppano dalle cellule epiteliali che circondano l'apertura anale. In genere sono considerati tumori della pelle;
• melanomi: riguardano le cellule dell'ano e del canale anale che producono melanina e sono molto rari.

Come per altri tipi di tumore (cervice, vagina), anche per il tumore anale esistono condizioni pre-cancerose: si tratta di modificazioni delle cellule chiamate displasie che potenzialmente potrebbero diventare tumori e che devono quindi essere tenute sotto controllo. Si parla in questi casi di neoplasia intraepiteliale anale (AIN, dall’inglese “anal intraepithelial neoplasia”) e di lesione squamosa intraepiteliale anale (SIL, dall’inglese “squamous intraepithelial lesion”).

AIN e SIL possono essere definite:

• di basso grado, con cellule simili per molti aspetti alle cellule normali e con buone possibilità di scomparire senza lasciare traccia;

di alto grado, con cellule dall'aspetto anomalo rispetto alle cellule normali e con bassa probabilità di regredire spontaneamente. Dopo l’asportazione devono essere tenute sotto stretta osservazione.

In alcuni casi il tumore dell'ano è del tutto asintomatico per un lungo periodo e spesso il primo sintomo è il sanguinamento rettale che si può verificare durante la defecazione e subito dopo. Le perdite di sangue sono in genere di piccola entità e sono a volte accompagnate da prurito e/o dolore nella regione anale. Il cambiamento nel diametro delle feci, alternanza di diarrea e stipsi, perdite anomale dall'ano e linfonodi ingrossati a livello della regione anale e inguinale sono altri possibili sintomi. A volte è possibile sentire la presenza di un nodulo a livello della regione perianale o dell’orifizio anale.

Questi sintomi comunque non sono necessariamente legati alla presenza di un tumore, infatti anche le emorroidi e le ragadi provocano gli stessi sintomi. Pertanto, rivolgersi al proprio medico è l'unico modo per chiarire i dubbi.

Dal momento che alcune delle cause del tumore anale non sono note, non è possibile stabilire regole di prevenzione che garantiscano una copertura totale contro questa neoplasia. Una delle strategie per prevenirlo consiste nell'evitare le infezioni da HPV e da HIV. In questo senso è utile cercare di limitare il numero dei partner sessuali e utilizzare il preservativo nel caso di rapporti anali. Questo non garantisce protezione completa dall'infezione, poiché può essere sufficiente il semplice contatto con un’area infetta, ma senza dubbio riduce in modo significativo il rischio.

Tale rischio si riduce anche evitando rapporti con partner infetti, ma va ricordato che l'infezione da HPV può rimanere del tutto asintomatica e non causare alcun tumore. La vaccinazione contro l’HPV ha un ruolo preventivo fondamentale e in Italia è offerta gratuitamente a ragazze e ragazzi nel dodicesimo anno di età.

È anche possibile sottoporsi a esami periodici per una diagnosi precoce di avvenuta infezione da HPV, in modo da tenerne sotto controllo l’evoluzione. Non bisogna infine dimenticare che anche dire addio alla sigaretta riduce il rischio di sviluppare un tumore anale.

La scoperta di un tumore dell'ano a volte avviene in modo casuale: capita che il medico si accorga che c'è qualcosa che non va nel corso di una visita con esplorazione rettale eseguita per altri motivi o, magari, nel corso di un intervento per rimuovere le emorroidi.

Nel caso di sospetto tumore, sono necessari ulteriori esami prima di poter formulare una diagnosi. Si parte in genere da un controllo visivo della regione attorno all'ano per verificare se sono presenti eventuali lesioni esterne. Si procede poi con un’esplorazione digitale rettale eseguita dal medico in ambulatorio per valutare se sono presenti masse o lesioni sospette. Se i dubbi rimangono si passa all'endoscopia, che consiste nell'introduzione di una sottile sonda attraverso l'ano che permette di osservare l'interno del canale anale (anoscopia) o, con una sonda un po' più lunga, anche il retto e una parte del colon (proctosigmoidoscopia).

Se gli esami mostrano la presenza di regioni sospette si procede con la biopsia, ovvero il prelievo di una parte di tessuto che verrà poi analizzato al microscopio. Nel caso di tumori molto piccoli e che non hanno ancora invaso gli strati più interni della mucosa, è possibile procedere con la rimozione completa del tessuto malato già nel corso dell'esame. L’analisi istologica al microscopio ci dirà se la lesione è stata asportata in maniera radicale. La biopsia può essere utilizzata anche per capire se il tumore si è già diffuso oltre l'ano: in questo caso si preleva una parte di tessuto da eventuali linfonodi ingrossati. Ulteriori esami diagnostici per immagini (TC, PET, risonanza magnetica,) sono utilizzati in genere per comprendere nel dettaglio la diffusione della malattia in altri organi.

Per assegnare uno stadio ai tumori che colpiscono l'ano, cioè definire quanto la malattia è diffusa, si utilizza il sistema TNM, creato dall’American Joint Committee on Cancer (AJCC). Con questo sistema si prendono in considerazione l'estensione della malattia (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N), la presenza di metastasi (M) e si classifica il tumore in base a numeri progressivi: dalle forme iniziali di stadio 0 a quelle più avanzate di stadio IV.

La scelta del trattamento del tumore dell'ano dipende da numerosi fattori come lo stadio, la sede iniziale, il tipo istologico e le condizioni di salute generali del paziente.

In molti casi, se il tumore è piccolo e superficiale, è possibile procedere con la chirurgia. L'intervento si limita alla rimozione della regione coinvolta e di una piccola porzione di tessuto circostante. L’esame istologico confermerà se l’intervento ha avuto successo nel rimuovere del tutto il tumore. Nelle altre situazioni le strategie di terapia verranno stabilite dopo la biopsia, che permette di conoscere la natura del tumore, e dopo il completamento delle indagini strumentali come endoscopia, TC, e risonanza magnetica. Quando indicato, l’intervento chirurgico prevede la rimozione totale di retto e dell’ano. Diventa allora necessaria la successiva creazione di un ano artificiale a livello dell'addome (colostomia) per permettere la fuoriuscita delle feci che verranno raccolte in un sacchetto esterno.

In alcuni casi la chemio-radioterapia viene scelta come trattamento primario e permette di curare in modo definitivo il tumore senza ricorrere alla chirurgia.

La radioterapia può essere sia esterna (con un raggio che va a colpire con estrema precisione la regione interessata dal tumore e spesso anche i linfonodi circostanti) sia interna (detta brachiterapia, con piccoli "semi" radioattivi posizionati direttamente a livello del tumore).

La chemioterapia, come detto sopra, viene spesso somministrata in combinazione alla radioterapia poiché si è osservato che alcuni farmaci possono potenziare l'efficacia delle radiazioni. I diversi farmaci chemioterapici possono essere somministrati inoltre come terapia adiuvante anche dopo l'intervento chirurgico, per eliminare le cellule che non sono state rimosse dal bisturi. Quando il tumore è in fase più avanzata, la chemioterapia combinata ha un effetto palliativo e aiuta a tenere sotto controllo sia la crescita del tumore sia i sintomi. La chemio-radioterapia può anche essere utilizzata quando sono presenti metastasi o nei casi di ritorno locale della malattia non asportabile con la chirurgia.

Per le forme di tumore dell’ano metastatico o in evoluzione durante la chemioterapia, è attualmente oggetto di studi clinici l’efficacia dell’immunoterapia da sola o in combinazione con farmaci chemioterapici. L’immunoterapia, mediante l’uso di inibitori dei check-point immunitari PD-1 e PD-L1 (nivolumab, pembrolizumab), sfrutta il sistema immunitario del paziente per contrastare la crescita del tumore. Più precisamente, gli inibitori di PD-1 e PD-L1 rimuovono i “freni” molecolari che impediscono alle cellule del sistema immunitario di riconoscere e attaccare quelle tumorali.