Lesioni precancerose: tumore gastrico e del colon-retto

Il processo che porta allo sviluppo di un tumore inizia in genere con alcune alterazioni genetiche, o mutazioni, nelle cellule di un determinato tessuto. L’accumulo di più mutazioni fa sì che le cellule che le ospitano acquisiscano nel tempo nuove capacità in grado di renderle cellule cancerose, capaci, tra le altre cose, di riprodursi senza limiti.

Le lesioni precancerose sono costituite da un insieme di cellule che hanno già subito una o più mutazioni, ma non hanno ancora acquisito la capacità di riprodursi senza limiti, di invadere i tessuti circostanti e di migrare in organi a distanza dando metastasi. La malignità dei tumori è definita in particolare da quest’ultima caratteristica.

Riuscire a riconoscere tali lesioni precoci è molto importante per poter intervenire in modo tempestivo e definitivo, prima che si sviluppi un cancro vero e proprio.

Le caratteristiche e i sintomi associati alle lesioni precancerose sono diversi a seconda dell’organo e del tessuto interessato. Nel caso dell’adenocarcinoma gastrico, o cancro dello stomaco, un’infiammazione a lungo termine della mucosa che riveste quest’organo può determinare progressivamente la perdita delle ghiandole dello stomaco, che secernono sostanze necessarie alla digestione. Questa condizione, chiamata gastrite atrofica, può con il tempo portare alla metaplasia intestinale, cioè alla sostituzione della mucosa gastrica con tessuto intestinale, e quindi alla displasia, una condizione che rappresenta il ponte di collegamento tra le lesioni precancerose e lo sviluppo del cancro vero e proprio. Nei tessuti displastici, infatti, sono già presenti cellule anomale che perdono le loro caratteristiche specifiche e le loro funzioni, si riproducono più velocemente delle altre e tendono ad accumulare ulteriori alterazioni genetiche.

Cellule gastriche displastiche possono trovarsi anche nei polipi, ossia masse anomale di tessuto. I polipi gastrici, nello specifico, possono essere aderenti alla mucosa o estroflettersi all’interno dell’organo.

Alcuni polipi, ma non tutti (così come, in generale, non tutte le lesioni precancerose), possono evolvere in cancro. In particolare, sono considerati lesioni precancerose i polipi adenomatosi o adenomi, per i quali la letteratura scientifica ha confermato la capacità potenziale di evolvere in forme maligne e invasive. Tuttavia, se identificati per tempo possono essere asportati in maniera definitiva, evitando quindi il rischio di evoluzione verso la forma maligna. Per determinare quali polipi sono a maggior rischio, di solito ci si basa su caratteristiche come la dimensione e la presenza di displasia e di ulcere (cioè ferite aperte).

Anche nel caso del tumore al colon-retto esistono lesioni precancerose, le più comuni delle quali sono i polipi adenomatosi. Tali polipi possono essere favoriti da infiammazione cronica, comune per esempio in malattie autoimmuni come la retto-colite ulcerosa e il morbo di Crohn. Nelle lesioni precancerose del colon-retto hanno anche un ruolo importante alcune sindromi genetiche relativamente rare, che possono predisporre alla formazione di polipi adenomatosi. In particolare, la poliposi adenomatosa familiare (FAP) e la più comune, ma comunque rara, sindrome di Lynch sono condizioni ereditarie che aumentano il rischio di ammalarsi di cancro al colon-retto proprio causando la comparsa di adenomi. Nella FAP i polipi possono essere anche centinaia, mentre nella sindrome di Lynch sono in genere poche unità.

Intervenendo su alcuni fattori di rischio modificabili è possibile prevenire lo sviluppo di lesioni precancerose che, nel tempo, possono evolvere in tumori maligni. Tra le abitudini salutari che si possono seguire quotidianamente per ridurre il rischio di sviluppare lesioni precancerose ci sono:

• consumare cibi ricchi di fibre, come frutta, verdura e cereali integrali, che hanno un effetto protettivo sull’intestino. È inoltre importante limitare il consumo di carni rosse e processate, che sono state associate a un aumento del rischio di tumore del colon-retto;
• fare attività fisica regolare, di intensità moderata o elevata, che migliora il metabolismo e accelera il transito intestinale;
• mantenere un peso corporeo nella norma, perché sovrappeso e obesità sono considerati importanti fattori di rischio;

Per quanto riguarda la prevenzione del tumore gastrico, è fondamentale l’eliminazione dell’eventuale infezione da Helicobacter pylori tramite terapie antibiotiche mirate, una volta accertata la presenza del batterio. Questo approccio non solo riduce l’infiammazione gastrica, ma previene la progressione verso alterazioni precancerose come la metaplasia intestinale e la displasia.

Gli adenomi dello stomaco purtroppo non causano sintomi specifici: possono portare blandi dolori allo stomaco, nausea e problemi digestivi, e altri sintomi generali come stanchezza e mancanza di appetito, comuni a molte altre condizioni meno gravi. Per questo motivo tali lesioni vengono di solito scoperte nel corso di visite eseguite per altre ragioni.

Gli adenomi del colon-retto sono in genere asintomatici. Raramente possono causare sintomi generici come diarrea, anemia e dolore all’addome. A volte possono invece provocare sanguinamenti del retto, non necessariamente visibili a occhio nudo ma rilevabili con l’esame delle feci, o la presenza di muco.

Tra i principali esami disponibili per la diagnosi delle lesioni precancerose dello stomaco c’è l’endoscopia, eventualmente completata dalla biopsia se si individuano possibili lesioni visibili. Nel caso di displasia gastrica, l’endoscopia può eventualmente essere associata alla cromoscopia, una tecnica d’indagine nella quale si usano specifici coloranti per mettere in evidenza la presenza di lesioni altrimenti difficili da distinguere. In questo modo si può orientare meglio la biopsia verso zone non altrimenti visibili.

Gli adenomi nel colon-retto vengono invece di solito diagnosticati attraverso una colonscopia, eseguita come approfondimento se viene rilevato sangue occulto nelle feci. Alla colonscopia è in genere associata la biopsia, quando sono rimossi dei polipi. In alcune Regioni italiane, nell’ambito dello screening per la diagnosi precoce è offerta una volta nella vita la rettosigmoidoscopia, con cui si indagano gli ultimi 50-60 centimetri d’intestino (la zona in cui si sviluppa la maggior parte dei polipi). In altre regioni è invece offerto l’esame del sangue occulto nelle feci, a cui far seguire in caso di esito positivo la colonscopia.

Se gli esami rilevano la presenza di una lesione precancerosa, è possibile poi intervenire chirurgicamente eliminando la porzione di stomaco interessata dalla displasia, o i polipi presenti nello stomaco o nell’intestino. Questi ultimi possono essere eliminati anche direttamente durante la colonscopia. Sono inoltre in genere consigliati esami di follow-up periodico, per verificare che non si sviluppino ulteriori adenomi nei casi in cui ne siano già stati asportati uno o più.

Negli ultimi anni, importanti innovazioni tecnologiche e aggiornamenti delle linee guida hanno ulteriormente migliorato l'efficacia dei programmi di screening e delle strategie di sorveglianza per monitorare le lesioni precancerose del colon-retto.

In Italia, lo screening per la diagnosi precoce del tumore del colon-retto è generalmente raccomandato ogni 2 anni a partire dai 50 anni. Negli Stati Uniti le linee guida raccomandano invece di iniziare lo screening a 45 anni per le persone che hanno un rischio medio di sviluppare il tumore. Oltre al test fecale e alla colonscopia può essere previsto anche il test del DNA nelle feci (mt-sDNA).
L'uso di tecnologie avanzate che si basano sull’intelligenza artificiale sta inoltre migliorando il rilevamento delle lesioni durante la colonscopia, aumentando così la precisione diagnostica.

Per quanto riguarda la sorveglianza, le tempistiche tra un controllo e l’altro possono essere personalizzate in base alla tipologia e alle caratteristiche delle lesioni individuate. In alcuni casi può essere indicata una colonscopia ogni 3 anni, mentre in altri, soprattutto quando vengono rilevati polipi considerati a basso rischio, possono essere monitorati ogni 5-10 anni.

La non specificità dei sintomi e la mancanza di un test di screening per le lesioni precancerose dell’adenocarcinoma gastrico fanno sì che spesso la diagnosi di tumore allo stomaco avvenga quando il cancro si è già sviluppato. L’introduzione dell’endoscopia a immagine potenziata (image enhanced endoscopy) ha permesso però di facilitare il rilevamento delle lesioni, perché aumenta il contrasto dell’immagine e permette di differenziare meglio i vasi sanguigni dalla mucosa dello stomaco e dell’intestino. In questo modo la valutazione delle lesioni e la diagnosi risultano più semplici e precise, e in alcuni casi anche meno fastidiose per chi si deve sottoporre al test.

Inoltre, in molti studi si sta cercando di identificare dei biomarcatori delle lesioni precancerose, cioè molecole o mutazioni del materiale genetico specifiche per queste cellule, che permettano quindi di caratterizzarle e rilevarle. Le lesioni potrebbero così essere scoperte con maggiore precisione già a partire da un campione di sangue o di feci, quindi con un esame non invasivo.

Alcuni biomarcatori sono già considerati validi nella letteratura scientifica, e molti altri sono in fase di studio e approfondimento. Sarà però necessario mettere a punto tecniche più affidabili, rapide ed economiche per riconoscerli.