Le persone transgender devono prestare particolare attenzione agli screening oncologici

In questo articolo risponderemo alle domande:

1. Le persone transgender hanno un maggior rischio di sviluppare tumori?
2. Ci sono esami specifici per la diagnosi precoce ai quali è consigliabile che si sottopongano?
3. Quali sono gli ostacoli alla partecipazione ai programmi di screening per queste persone?
4. Sono disponibili dati relativi alla salute delle persone transgender in Italia?

Le persone transgender possono andare incontro a problemi di salute specifici, in particolare per quanto riguarda i tumori. Tali problemi sono spesso sottovalutati o non sufficientemente considerati. Gli esami per la diagnosi precoce rivolti alla popolazione generale possono non essere specifici per la loro condizione. La comunità LGBTIQ+, di cui fa parte anche chi non si riconosce nel genere assegnato alla nascita, si batte da tempo per promuovere percorsi di prevenzione e salute dei propri membri, in particolare per quel che riguarda la prevenzione oncologica.

“Transgender” è un termine usato per indicare persone la cui identità di genere non corrisponde al sesso determinato alla nascita. I termini “sesso” e “genere” sono spesso usati come sinonimi, ma hanno significati distinti. Come abbiamo già descritto in un articolo dedicato alla diversa risposta alle terapie tra uomini e donne, il termine “sesso” indica tutte le differenze biologiche tra maschi e femmine: dai cromosomi, agli organi e ai caratteri sessuali, passando per i livelli ormonali. Il “genere” indica invece i ruoli e i comportamenti sociali associati ai 2 sessi, che possono assumere sfumature diverse a seconda delle società e delle epoche storiche di riferimento.

Il sito dell’Istituto superiore di sanità (ISS) a questo proposito riporta che “una persona si definisce cisgender quando ha un’identità di genere in linea con il sesso biologico: per esempio una persona che si sente donna e che è nata con caratteristiche fisiche femminili. Invece una persona transgender generalmente presenta un’identità di genere diversa dalle caratteristiche del sesso biologico”.

In alcuni casi, ma non sempre, le persone transgender decidono di intervenire con trattamenti ormonali, e a volte anche con la chirurgia, per allineare il proprio aspetto fisico alla propria identità di genere.

I dati sul rischio di sviluppare un tumore per le persone transgender sono a oggi limitati. La popolazione relativamente piccola, circa l’1% globalmente, non permette infatti di raggiungere una significatività statistica nei risultati degli studi. Inoltre, l’ancora diffuso stigma sociale limita ulteriormente le possibilità di effettuare ricerche medico-sanitarie in questa popolazione.

Gli scarsi dati disponibili suggeriscono tuttavia che per questo gruppo vi sia un rischio diverso di ammalarsi di alcuni tipi di tumori, rispetto alla popolazione generale. Le ragioni sarebbero di tipo medico e biologico, e inoltre per via della diversa esposizione ad alcune infezioni virali.
Un altro fattore, da tempo al centro dell’attenzione di alcuni esperti, sono le terapie ormonali assunte da alcune persone transgender per facilitare la transizione di genere.

È noto infatti che gli ormoni hanno un ruolo di primo piano nello sviluppo di tumori molto comuni, come per esempio quello del seno o della prostata. Di conseguenza, assumerne notevoli quantità nel corso della transizione di genere potrebbe, almeno in linea teorica, aumentare il rischio oncologico. Come sottolineano gli autori di uno studio i cui risultati sono stati pubblicati sulla rivista Translational Oncology and Urology, ci sono differenze tra le terapie ormonali assunte per facilitare la transizione di genere e quelle utilizzate, per esempio, per contrastare i sintomi della menopausa dalle donne cisgender, e considerate anch’esse un fattore di rischio oncologico.

La dose di ormoni necessaria alla transizione varia da persona a persona e in alcuni casi potrebbe generare livelli molto alti di alcuni ormoni, i quali possono a loro volta influenzare il rischio di sviluppare tumori ormono-sensibili.

Secondo quanto riportato nell’ottava edizione del report Standard of Care (SOCv 8), pubblicato dalla World Profession Association of Transgender Health (WPATH), i dati oggi disponibili non permettono di affermare con certezza se gli ormoni femminilizzanti (assunti per la transizione da uomo a donna) aumentino il rischio di ammalarsi di tumore al seno, che comunque non è pari a zero per le donne trans. Allo stesso modo non ci sono dati sufficienti per dimostrare se vi sia un rischio maggiore di sviluppare un tumore al seno o alla cervice per chi assume ormoni mascolinizzanti, anche se tali ormoni potrebbero rendere più frequenti i risultati anomali al Pap test. Infine, anche per quanto riguarda l’effetto degli ormoni mascolinizzanti sul rischio di tumore dell’ovaio e dell’utero, i dati non sono conclusivi.

La biologia da sola non basta a spiegare l’aumento dell’incidenza di tumori nella popolazione transgender. Gli aspetti culturali e psico-sociali hanno infatti un peso rilevante. L’aumento delle persone dichiaratamente transgender, legato anche a una maggiore consapevolezza dell’identità di genere, è stato accompagnato da una crescita d’interesse per questi temi da parte della comunità oncologica internazionale, tanto che alla comunità LGBTIQ+ e alle difficoltà di questa popolazione ad accedere a servizi sanitari e a terapie oncologiche sono state dedicate intere sessioni e approfondimenti durante uno degli ultimi congressi dell’American Association for Cancer Research (AACR).

Gli studi sul tema hanno messo in luce un notevole disagio da parte della popolazione transgender nel sottoporsi agli screening e più in generale alle visite di controllo per alcuni tipi di tumore. Tale disagio si traduce spesso in ritardi diagnostici che rendono più complesso il successivo percorso terapeutico. Le difficoltà sono legate a diversi fattori. Spesso gli individui che hanno avviato una transizione di genere tendono a vedere come una sorta di “passo indietro” il doversi sottoporre a controlli per tumori legati al proprio sesso di origine. Altri problemi risiedono nei frequenti atteggiamenti dei medici e degli operatori sanitari, non sempre preparati ad affrontare dal punto di vista psicologico, medico e culturale persone e pazienti con queste necessità. Anche per questo molte persone transgender dicono di sentirsi vittime di discriminazione nell’accesso ai servizi di diagnosi e cura.

Per esempio, una persona che ha effettuato la propria transizione da donna a uomo a livello sociale, potrebbe trovarsi a disagio o in difficoltà nel sottoporsi regolarmente a controlli.

C’è ancora molto da fare: le campagne di sensibilizzazione sulla salute delle persone transgender dovrebbero, per esempio, essere rivolte non solo alla cittadinanza, ma anche al personale sanitario.

Nell’ultimo rapporto dell’Organizzazione europea per il cancro nell’ambito dell’Inequalities Network, il gruppo che in Europa si occupa di analizzare e trovare strategie per mitigare le disuguaglianze in ambito oncologico della comunità LGBTIQ+, viene riportato che “solo il 10% della popolazione LGBTIQ+ dichiara di essersi sottoposto a una mammografia nell’anno precedente (a fronte del 36% della popolazione generale) e il 27% dichiara di essersi sottoposta a un Pap test nei 12 mesi precedenti rispetto al 36% della popolazione generale”.

Questi numeri danno un’idea di come le persone transgender spesso non abbiano piena consapevolezza dei rischi che corrono e dell’importanza di sottoporsi a visite e screening specifici o abbiano difficoltà ad accedere ai servizi di prevenzione.

Per le persone transgender, i controlli oncologici andrebbero pensati su un doppio binario, tenendo conto sia del sesso assegnato alla nascita sia del genere di appartenenza. Per esempio, una donna transgender, quindi una persona nata uomo dal punto di vista biologico ma che si riconosce nel genere femminile, dovrebbe poter accedere a esami per la diagnosi precoce di tumori tipici sia del sesso di origine (come quello della prostata) sia del genere in cui si riconosce (come il tumore del seno). Le raccomandazioni e i controlli suggeriti dal medico possono naturalmente variare da caso a caso: un controllo della prostata ha senso per le donne transgender che non si sono sottoposte a intervento chirurgico per rimuoverla, così come i controlli per il tumore del seno sono indicati soprattutto per chi ha effettuato la terapia ormonale di transizione.

Allo stesso modo, una persona nata femmina che si riconosce nel genere maschile, e che non si è sottoposta a intervento chirurgico di rimozione dell’apparato riproduttivo, dovrebbe poter continuare a svolgere controlli regolari dell’ovaio e della cervice uterina per verificare l’eventuale comparsa di tumori.

Le linee guida e le raccomandazioni studiate e diffuse finora sui controlli da effettuare per la diagnosi precoce dei tumori, sono state sviluppate in base ai dati ottenuti in popolazioni prevalentemente “cis” o comunque indistinte. Di conseguenza non sono sempre applicabili alle persone transgender. Ecco perché è importante consultare il proprio medico per sapere quali controlli effettuare e con quale cadenza all’interno di un percorso di cura attento e rispettoso della persona.

Nel 2022 l’Istituto superiore di sanità (ISS), con l’Ufficio nazionale antidiscriminazioni razziali (UNAR), presso la Presidenza del Consiglio dei ministri, ha dedicato un convegno a questa popolazione dal titolo “Stato dell’arte e prospettive future nella promozione del benessere e della salute delle persone transgender”. Insieme ai risultati pubblicati in uno studio sul tema, guidato dall’ISS e condotto grazie alla collaborazione di diversi centri e associazioni sul territorio nazionale, emerge un generale interesse per la salute delle persone transgender, ma resta senza dubbio ancora molta strada da percorrere per arrivare a una vera parità anche in ambito di prevenzione.

I dati aggiornati sugli stili di vita salutari, descritti in dettaglio nello studio dell’ISS, mostrano per esempio che le percentuali di persone transgender che svolgono attività fisica sono inferiori rispetto a quelle della popolazione generale. “Il 64% delle persone transgender AMAB (donne transgender e persone non binarie assegnate maschio alla nascita) e il 58% delle persone transgender AFAB (uomini transgender e persone non binarie assegnate femmina alla nascita) dichiara di non svolgere attività fisica, rispetto al 33% e al 42% degli uomini e delle donne nella popolazione generale (dati ISTAT)”, si legge nel documento. Anche l’abitudine al fumo e il cosiddetto “binge drinking”, ovvero il consumo di grandi quantità di alcol in poco tempo, sono più frequenti nelle persone transgender.

Lo stigma derivante dalla discriminazione e il pregiudizio impattano in modo rilevante sulla salute delle persone transgender. Quando la discriminazione viene interiorizzata porta a un aumento di comportamenti dannosi (aumento di uso di sostanze) e il peggioramento della salute psicologica. A ciò si aggiunge un peggioramento della cura personale, che può portare a seguire uno stile di vita poco salutare e a una riduzione della partecipazione agli screening oncologici.
In Italia, secondo i dati riportati dall’ISS, il 34% delle persone transgender AMAB e il 46% delle persone transgender AFAB hanno dichiarato di essersi sentite discriminate a causa della propria identità e/o espressione di genere nell’accesso o nell’utilizzo dei servizi sanitari.

Questi dati si inseriscono in un quadro più ampio che emerge anche a livello europeo. La terza indagine LGBTIQ+ dell’Agenzia dell’Unione europea per i diritti fondamentali (FRA), pubblicata nel 2024, mostra che la discriminazione nei confronti delle persone transgender rimane elevata rispetto ad altri gruppi LGBTIQ+.
A livello europeo le persone transgender non binarie risultano quelle che subiscono più frequentemente episodi di discriminazione nella vita quotidiana, anche quando hanno a che fare con i servizi sanitari e sociali. Una parte di queste persone evita o rimanda le cure per timore di non essere trattata in modo rispettoso.

Nel rapporto FRA si sottolinea anche che molti episodi di discriminazione non vengono segnalati, contribuendo a una sottostima del fenomeno che rende più difficile intervenire in modo efficace. Questo aspetto risulta coerente con quanto rilevato in ambito nazionale.

A conferma della persistenza del problema, nel rapporto dell’UNAR 2023, sull’attuazione della strategia nazionale LGBTIQ+, si rileva un aumento delle segnalazioni ricevute per discriminazione legata all’orientamento sessuale e all’identità di genere. Nel 2023 tali segnalazioni rappresentavano circa il 18% del totale, rispetto a circa il 14% dell’anno precedente. Il dato indica un crescente aumento degli episodi discriminatori, pur non rappresentando una stima della loro diffusione complessiva nella popolazione.

La buona notizia è che, stando ai dati più recenti, in Italia c’è un forte interesse nei confronti del rapporto tra identità di genere e salute, da parte sia dei medici di medicina generale sia delle autorità sanitarie che stanno introducendo, tra l’altro, progetti di formazione specifica per il personale sanitario.

Gli screening oncologici di popolazione rientrano tra i livelli essenziali di assistenza (LEA) e, al momento, sono offerti a tutti gli aventi diritto sulla base di 2 fattori di rischio: l’età e il sesso. La selezione della popolazione avviene a partire dalle anagrafi sanitarie che allo stato attuale identificano i soggetti solo in base al sesso di nascita.
Questo comporta che, se la persona transgender non ha richiesto la rettifica anagrafica, verrà invitata a fare gli screening a cui ha diritto in base al sesso alla nascita. Se invece ha richiesto tale rettifica, non sarà più invitata a eseguire lo screening.
A titolo esemplificativo, se una persona transgender AFAB ha effettuato la rettifica anagrafica non riceverà più l’invito allo screening per il tumore del collo dell’utero e per il tumore della mammella, a prescindere dal fatto che abbia ancora quegli organi.

La comunità sanitaria europea, nell’ambito dell’azione congiunta EUCanScreen sull’implementazione degli screening oncologici, sta sviluppando linee d’indirizzo che tengano conto sia di questi aspetti, focalizzandosi però soprattutto sulla presenza o meno dell’organo a rischio di tumore. L’obiettivo è dunque istituire registri a cui le persone transgender possono aderire, nel tentativo di ridurre le barriere all’accesso. Tali registri dovrebbero raccogliere le informazioni necessarie e utili a inquadrare ciascuna singola situazione e favorire quindi una presa in carico adeguata ai bisogni specifici della persona, prendendo in considerazione la presenza o meno dell’organo di riferimento, l’assunzione di terapie ormonali e la valutazione del rischio personale.

L’istituzione dei registri comporta inevitabilmente modifiche di tipo organizzativo ed informatico perché i sistemi utilizzati attualmente non sono al momento adeguati a gestire i percorsi di screening delle persone transgender. Per comprendere meglio la situazione esistente sul territorio italiano, l’Osservatorio nazionale screening ha lanciato un'indagine per analizzare le barriere organizzative e strutturali dei programmi di screening nei vari contesti regionali.

Inoltre, come evidenziato dai dati disponibili in letteratura, è quanto mai necessario che gli operatori degli screening siano indirizzati a specifici percorsi formativi che permettano loro di acquisire le conoscenze necessarie per accogliere e gestire in maniera adeguata i bisogni di salute di questa fascia di popolazione.