Tumore alle ossa

I tumori primitivi delle ossa comprendono una vasta serie di lesioni, benigne e maligne, che hanno origine dalla trasformazione di cellule presenti nello scheletro. Tra le cellule presenti nelle ossa ci sono gli osteoblasti, che fabbricano la matrice proteica mineralizzata indispensabile per il sostegno meccanico del corpo, l’inserzione dei muscoli volontari e la protezione di cervello, cuore, polmoni e organi addominali. Inoltre, ci sono gli osteoclasti, che invece riassorbono la stessa matrice mineralizzata, aiutando l'osso a mantenere la propria elasticità e a preservarne la funzione. Gli osteociti, infine, costituiscono oltre il 90% delle cellule ossee e svolgono numerose funzioni legate al metabolismo dello scheletro e dell’intero organismo. All’interno delle ossa è presente il midollo osseo, che ha funzioni emopoietiche, producendo le cellule del sangue, tra cui i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine. Il midollo osseo è anche coinvolto nel metabolismo corporeo. Il tessuto osseo è riccamente vascolarizzato e innervato ed è in grado di rigenerarsi. La superficie delle articolazioni è invece rivestita di cartilagine, che al suo interno contiene i condrociti, ossia cellule che favoriscono il movimento articolare.

La classificazione dei tumori primitivi dell’osso è molto complessa. Le forme maligne sono nel complesso rare. Fra queste si ricordano l’osteosarcoma, il sarcoma di Ewing e il condrosarcoma. Diverse neoplasie che colpiscono gli organi interni, come per esempio il polmone e il seno, possono localizzarsi secondariamente nell’osso e formare metastasi ossee.

La ricercatrice Katia Scotlandi parla del tumore alle ossa e dei progressi della ricerca su questa malattia.

I sarcomi sono tumori rari: in Italia si registrano complessivamente 400 casi ogni anno, meno di un caso ogni 100.000 abitanti. Rappresentano lo 0,2% di tutte le neoplasie maligne e tendono a colpire con maggiore frequenza i maschi. L’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing interessano soprattutto bambini e adolescenti, mentre il condrosarcoma è più diffuso negli adulti e negli anziani.

Tutte le ossa possono essere colpite da tumore. Nei bambini e negli adolescenti sono interessate soprattutto le ossa che crescono più velocemente, come quelle del ginocchio e della spalla, mentre nell’adulto non vi sono sedi più frequentemente colpite.

Le cause che portano allo sviluppo dei tumori delle ossa sono ancora in gran parte sconosciute, ma le caratteristiche della malattia hanno permesso di individuare alcuni fattori di rischio.

L'osteosarcoma, per esempio, si manifesta soprattutto in bambini e adolescenti, cioè nel periodo di massima crescita dell’osso, suggerendo che i meccanismi che regolano lo sviluppo di queste parti del corpo potrebbero, se alterati, aumentare il rischio di sviluppare la malattia.

Tra i fattori di rischio certi per tutti i sarcomi c’è la forte esposizione a radiazioni ionizzanti, che in genere si verifica a causa di trattamenti di radioterapia. Potrebbero aumentare il rischio anche i trattamenti chemioterapici e l’uso terapeutico di cellule staminali del sangue.

Sono stati inoltre identificati alcuni fattori di rischio genetici, tra cui mutazioni dei geni oncosoppressori p53 e RB1, presenti in alcune sindromi ereditarie associate a diversi tipi di tumori, come la sindrome di Li-Fraumeni. Anche il retinoblastoma, un raro tumore infantile della retina legato alla perdita parziale o totale del gene RB1, è associato a un aumento del rischio di osteosarcoma, soprattutto nelle ossa attorno agli occhi per via dell’esposizione a radioterapia per curare il tumore della retina. Tra i fattori genetici ereditari vi è anche la malattia delle esostosi multiple, una patologia rara causata da mutazioni in uno dei geni EXT, che si manifesta con la crescita di numerose tumefazioni scheletriche ed è associata a una maggiore incidenza di condrosarcoma periferico.

I tumori primitivi delle ossa hanno origine dall’osso stesso. La classificazione dei sarcomi è istologica, cioè è basata sul tipo di tessuto in cui si sviluppano. Gli osteosarcomi hanno origine nel tessuto osseo, i condrosarcomi nel tessuto cartilagineo, e i fibrosarcomi nel tessuto fibroso. Il sarcoma di Ewing, invece, può svilupparsi nelle ossa o nei tessuti molli che le circondano e prende il nome dal medico che per primo ha descritto questa malattia.

La classificazione più recente dei sarcomi, che si basa sulle manifestazioni cliniche, l’assetto genetico e la morfologia della malattia, è stata realizzata dall’OMS nel 2020.

I tumori delle ossa hanno comportamenti e prognosi molto diversi. I casi localizzati esclusivamente allo scheletro hanno una probabilità di guarigione molto buona, che può superare il 70%.

Le ossa sono spesso sede di lesioni secondarie – le metastasi ossee – che si originano da altri tumori relativamente frequenti, come quelli del polmone, della mammella, della prostata, del rene e della tiroide. I sintomi dei tumori ossei metastatici sono simili a quelli dei tumori primitivi, ma le caratteristiche della malattia e le terapie sono diverse e dipendono in gran parte dalla malattia di origine.

Dolore e gonfiore localizzati allo scheletro sono segni comuni, anche se poco specifici. In alcuni casi, la presenza del tumore può ostacolare i normali movimenti articolari o compromettere la resistenza meccanica dell'osso, causando fratture. Nel caso di lesioni alle vertebre possono comparire sintomi neurologici, tra cui dolore, alterazioni della sensibilità e riduzioni della forza muscolare. A volte si presentano altri sintomi meno specifici, come febbre e affaticamento.

Le cause dei tumori delle ossa sono ancora in gran parte sconosciute e, per questo non è possibile attuare una prevenzione specifica. Occorre però puntare sulla diagnosi e il trattamento preferendo centri clinici specializzati nella cura di queste neoplasie.

In presenza di sintomi sospetti, il medico, dopo un’attenta visita, può indirizzare verso esami di approfondimento. Tra questi, possono fornire elementi utili alcuni esami del sangue per valutare i valori di VES, proteina C reattiva, LDH, fosfatasi alcalina, immunoelettroforesi delle proteine e la presenza di marcatori tumorali. La diagnostica per immagini è di fondamentale importanza, partendo dal semplice esame radiografico per una prima valutazione, fino a ulteriori accertamenti con la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM). In alcuni casi è utile eseguire anche la scintigrafia ossea e la tomografia a emissione di positroni (PET).

Questi esami sono preliminari all’esecuzione della biopsia ossea, un esame fondamentale per confermare un’eventuale diagnosi di tumore e definire la natura della malattia. Il prelievo di un frammento di tessuto osseo può essere effettuato in anestesia locale con un ago che permette di prelevare una piccola quantità di cellule tumorali, oppure con una procedura chirurgica vera e propria che viene eseguita sotto anestesia.

Esistono diversi sistemi per definire gli stadi dei tumori delle ossa. Uno dei più utilizzati è una variante del sistema TNM, impiegato per classificare anche altri tipi di tumori. Con tale sistema si prendono in considerazione parametri quali la dimensione del tumore primario (T), la diffusione ai linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M). Nel caso dei tumori delle ossa viene analizzato anche il grado di aggressività, espresso dalla lettera G. Un sistema molto utilizzato per la classificazione dei tumori ossei a fini chirurgici è quello di Enneking, che prende in considerazione gli stessi fattori, ma descrive in maniera leggermente diversa l’estensione del tumore e il comportamento delle cellule in funzione del trattamento chirurgico.

A ogni stadio corrispondono caratteristiche anatomiche e istologiche diverse: i tumori classificati negli stadi più bassi sono meno aggressivi ed estesi rispetto a quelli negli stadi più elevati.

Contro i tumori delle ossa possono essere impiegati diversi tipi di trattamento sulla base delle caratteristiche della malattia (aggressività e stadio della malattia) e dei pazienti. Dal momento che alcuni tumori ossei, quali l’osteosarcoma e il sarcoma di Ewing, interessano soprattutto bambini e adolescenti, vengono fatte valutazioni aggiuntive per considerare anche la crescita e lo sviluppo dei piccoli pazienti e gli effetti collaterali delle cure. I principali trattamenti per i tumori ossei sono la chirurgia e la chemioterapia, spesso utilizzate in combinazione.

In passato la maggior parte dei pazienti colpiti da osteosarcoma o sarcoma di Ewing subiva interventi chirurgici demolitivi, che spesso consistevano nell’amputazione dell’arto malato. Oggi la situazione è molto cambiata grazie all’uso di trattamenti farmacologici preoperatori, che sono in grado di ridurre la massa del tumore, rendendo possibile una chirurgia conservativa (detta resezione) con ricostruzione dei segmenti scheletrici colpiti. A tale scopo si possono utilizzare impianti ortopedici, anche su misura, o innesti di osso da parte di un donatore. L'applicazione di una protesi nei bambini e negli adolescenti può essere problematica e per questo sono disponibili protesi speciali, in grado di adeguarsi alla crescita dei pazienti. Anche i tumori che colpiscono il bacino, le vertebre o le ossa mascellari richiedono un’attenta pianificazione chirurgica e l’uso di protesi su misura, oggi realizzate grazie a tecniche di stampa 3D.

La chemioterapia ha lo scopo di distruggere le cellule tumorali proliferanti con farmaci somministrati per via orale, endovenosa o intramuscolare. Per l'osteosarcoma e il sarcoma di Ewing si utilizza in genere una chemioterapia sistemica: il farmaco entra nella circolazione sanguigna e si diffonde a tutto l’organismo, raggiungendo quindi non solo il tumore, ma anche eventuali metastasi. Dopo l’intervento possono essere somministrati altri cicli di chemioterapia per eliminare eventuali cellule tumorali residue. Tra i farmaci utilizzati nel trattamento dell’osteosarcoma vi sono la doxorubicina, il methotrexate, il cisplatino e l’ifosfamide. Nel sarcoma di Ewing si usano la doxorubicina, l’ifosfamide, l’etoposide, la vincristina e la dactinomicina. La chemioterapia è invece scarsamente efficace nel condrosarcoma.

L’efficacia della radioterapia è limitata al trattamento del sarcoma di Ewing, dove in alcuni casi può sostituire l’intervento chirurgico o essere associata a esso. In caso di metastasi ossee, la radioterapia viene invece spesso utilizzata a scopo palliativo per controllare la malattia e ridurre il dolore.

A integrazione di queste terapie, ormai standardizzate, sono oggetto di intenso studio approcci sperimentali volti a colpire il microambiente del tumore, come per esempio i modulatori della risposta immunitaria e gli inibitori della vascolarizzazione. L’efficacia di queste terapie necessità però di ulteriori studi.