Prevenzione
Cosa vuol dire prevenire
Ed è a nostra portata, ogni giorno a cominciare dalla tavola, seguendo le regole della corretta alimentazione, per finire
ai controlli medici periodici.
Si è cominciato a dare importanza al concetto
di prevenzione del cancro soprattutto perché negli ultimi
decenni, l’incidenza della
mortalità per questa patologia ha subito un forte incremento.
Le ragioni di una crescita così marcata sono legate all’allungamento
della vita media e a un sensibile cambiamento negli stili di vita.
L’aumento dei casi di tumore al polmone, per esempio, è una
diretta conseguenza dell’incremento dei fumatori sia di sesso
maschile sia femminile.
Preso atto di questa situazione si è passati da un approccio
solamente curativo alla malattia a uno preventivo, anche a causa
dei limiti riscontrati nell’efficacia delle terapie mediche.
Risale al 1981 la pubblicazione, da parte di due importanti epidemiologi
(Richard Doll e Richard Peto), del primo elenco scientificamente
controllato dei principali fattori di rischio che determinano la
comparsa di un cancro.
Nello specifico, secondo gli autori, il fumo di sigaretta è responsabile
del 30 per cento delle morti, l’alimentazione del 35 per cento
e altre cause (virus, ormoni, radiazioni eccetera) del restante 35
per cento.
Oggi questi dati non si considerano più singolarmente validi,
ma l’approccio è di tipo multifattoriale, cioè il
rischio reale di un individuo è dato dalla combinazione dei
diversi fattori di rischio.
Inoltre, si è capito che le misure di prevenzione non sono
limitate solo alle fasi che precedono l’insorgenza della malattia
(prevenzione primaria), ma possono essere applicate
anche quando la malattia è già presente (prevenzione
secondaria e terziaria).
Che cosa è un fattore di rischio?
Come si identificano i fattori di rischio?
Interazione tra fattori di rischio genetici e ambientali
Lo scopo della prevenzione primaria è quello
di ridurre l’incidenza del
cancro tenendo sotto controllo i fattori di rischio e aumentando
la resistenza individuale a tali fattori. In altre parole si tratta
di evitare l’insorgenza del tumore.
Una corretta prevenzione primaria non si basa solo sull’identificazione
dei fattori di rischio, ma anche e soprattutto sulla valutazione
di quanto l’intera popolazione o il singolo individuo sono
esposti a tali fattori.
Le strategie di prevenzione primaria possono essere dirette a tutta
la popolazione (per esempio quelle che riguardano il modo corretto
di alimentarsi o di fare attività fisica) o a particolari
categorie di persone considerate ‘ad alto rischio’ (per
esempio chi ha un rischio genetico particolarmente elevato o i fumatori).
Rientrano negli strumenti della prevenzione primaria anche i
vaccini contro specifici agenti infettivi che aumentano il rischio
di cancro, quali il virus dell’epatite B (tumore del fegato)
o il Papilloma virus umano (HPV, responsabile del cancro della cervice
uterina).
Lo scopo della prevenzione secondaria è individuare
il tumore in uno stadio molto precoce in modo che sia possibile trattarlo
in maniera efficace e ottenere di conseguenza un maggior numero di
guarigioni e una riduzione del tasso di mortalità. La prevenzione
secondaria coincide quindi con le misure di diagnosi precoce. In
genere riguarda il periodo tra l’insorgenza biologica della
malattia e la manifestazione dei primi sintomi.
Per alcuni tipi di tumore esistono anche in Italia dei programmi
nazionali di prevenzione secondaria come nel caso della mammografia proposta
gratuitamente con cadenza biennale per le donne dai 50 anni in su.
Per quanto riguarda invece il Pap
test, il ministero della Salute stabilisce che le donne dai 25
ai 64 anni dovrebbero effettuare l’esame ogni tre anni e offre
la possibilità di farlo gratuitamente presso i consultori.
Le Regioni sono comunque autonome nel decidere se e come proporre
tali screening:
in alcuni casi, per esempio, il Pap test è gratuito anche
in età giovanile, perché le indicazioni internazionali
sono di iniziarlo fin dall’età dei primi rapporti sessuali.
Nel 1968 l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS)
ha stabilito i criteri universali in base ai quali una malattia che
interessa un’ampia fetta della popolazione è idonea
a essere oggetto di screening preventivi:
- la malattia deve essere un reale problema di salute;
- deve esistere un trattamento idoneo a curare la malattia diagnosticata;
- deve essere riconosciuto uno stadio latente o devono essere riconoscibili i primi sintomi della malattia;
- lo screening deve essere universalmente accettato dalla popolazione.
Con questo tipo di screening, però, si identificano
più facilmente i tumori con una fase preclinica più lunga
rispetto a quelli a crescita rapida, soprattutto quando i tempi medi
tra un esame e l’altro sono moderatamente lunghi. Ciò significa
che i casi di cancro evidenziati dagli screening sono anche quelli
che, per loro stessa natura, hanno una prognosi più favorevole.
Infine, è opportuno ricordare che alcuni tumori identificati
grazie agli screening di prevenzione secondaria non danno origine
a una vera e propria malattia, perché in alcuni casi la progressione è molto
lenta o addirittura si arresta. Non è facile, però,
scoprire in quali casi ciò avviene e quindi per quali tipi
di tumore è utile fare uno screening e per quali, invece, è meglio
evitare. In effetti, identificare un tumore significa procedere con
esami talvolta invasivi o addirittura con interventi chirurgici e
terapie che a loro volta hanno effetti collaterali. È nel
delicato equilibrio tra benefici per la collettività e per
il singolo e danni da eccesso di cure che si muove il mondo della
prevenzione.
Per questo motivo in alcuni casi non si procede con interventi attivi,
ma ci si limita a effettuare esami diagnostici con maggiore frequenza
per tenere sotto controllo l’evoluzione della malattia: è ciò che
accade, per esempio, nei pazienti anziani con tumori caratterizzati
da una fase preclinica molto lunga, come il cancro della prostata.
Con prevenzione terziaria si intende la prevenzione
delle cosiddette
recidive (o ricadute) o di eventuali metastasi dopo
che la malattia è stata curata con la chirurgia, la radioterapia
o la chemioterapia (o tutte e tre insieme).
Essa abbraccia anche il campo della
terapia adiuvante (chemioterapia, radioterapia e trattamenti ormonali),
che prolunga gli intervalli di tempo senza malattia e aumenta la
sopravvivenza in molti tipi di tumore come quello dei testicoli,
del seno, del colon e molti altri.
Le vittime del cancro, secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità, sono in continua crescita, tanto che si stima che nel 2030 supereranno gli 11 milioni e che, in generale, il cancro sarà la causa principale di tutti i decessi. Si stima però che il 40 per cento dei tumori potrebbe essere prevenuto adottando stili di vita corretti (smettere di fumare, alimentarsi in modo sano ed equilibrato) e sottoponendosi con regolarità a visite ed esami di diagnosi precoce.
Che cosa è un fattore di rischio?
Il fattore di rischio è tutto ciò che
può andare a incidere o a modulare lo sviluppo del cancro.
Esistono due diversi tipi di fattori di rischio,
ovvero quelli modificabili (comportamento e ambiente)
e quelli non modificabili (età, sesso, patrimonio
genetico).
Gli effetti di tali fattori dipendono da molte variabili tra le quali:
durata e tipo di esposizione al rischio o effetto combinato di due
o più fattori.
Come si identificano i fattori di rischio?
Ci sono varie metodologie che permettono di classificare una sostanza o un comportamento come un fattore di rischio: si va dagli esperimenti molecolari, che mirano a individuare un’alterazione genetica, agli studi epidemiologici che valutano come i fattori che riguardano lo stile di vita o l’ambiente siano correlati all’insorgenza di particolari tumori.
Interazione tra fattori di rischio genetici e ambientali
In base ai dati più recenti, risulta chiaro
che in quasi tutti i tumori è possibile individuare un’alterazione
del DNA che svolge un ruolo di primo piano nell’insorgenza
della malattia, ma in genere fattori ambientali cooperano con quelli
genetici nei fenomeni di inizio e propagazione del cancro.
Sono stati creati dei modelli matematici che stabiliscono il rischio
di cancro basandosi sulla presenza o sull’assenza di uno o
più fattori di rischio e sull’interazione tra di essi.
Nello specifico, i modelli definiscono se un individuo è ad
alto o basso rischio di tumore, ma precisano anche che non necessariamente
un soggetto che ha un rischio alto svilupperà la malattia
e allo stesso tempo non escludono la possibilità che chi ha
un rischio basso possa essere colpito da tumore.
L’obiettivo finale dell’individuazione
e del controllo dei fattori di rischio è la riduzione
del rischio e quindi della mortalità o perlomeno
del rischio di sviluppare il cancro, ma poiché lo sviluppo
del cancro copre spesso un arco temporale molto lungo (anche decine
di anni), è importante individuare degli obiettivi
intermedi (per esempio eventuali lesioni precancerose).
Va precisato però che questi obiettivi intermedi hanno dei
limiti. Per esempio non è detto che una lesione precancerosa
debba trasformarsi in cancro o, viceversa, che un risultato negativo
a uno screening equivalga a un rischio zero.
I cosiddetti biomarcatori, o semplicemente
marcatori, fanno parte dei nuovi strumenti per determinare il rischio
tumorale: si tratta di molecole che, se presenti o assenti nel sangue,
permettono di capire se una persona è o no a rischio di sviluppare
un determinato tipo di tumore. In alcuni casi consentono anche di
stabilire la risposta alla terapia o la progressione della malattia.
Tra i biomarcatori più noti si possono citare il PSA (antigene
specifico prostatico) per il tumore della prostata, che è presente
a livelli elevati nei tumori prostatici (ma anche nelle ipertrofie
benigne della prostata) e i recettori per
gli estrogeni per il tumore del seno, che forniscono indicazioni
utili in termini di prognosi e scelta della terapia.
La prevenzione può essere attuata praticando diverse strade:
- modifiche negli stili di vita;
- screening per individuare predisposizioni genetiche ereditarie (per fortuna piuttosto rare) o lesioni cancerose allo stadio iniziale.
L’importanza degli screening sta nella possibilità di individuare gli stadi iniziali di una malattia anche in persone che non hanno sintomi.
