Tumore del seno

Il seno è costituito da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace.

In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, unite tra loro a formare un lobo.  In un seno vi sono da 15 a 20 lobi. Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o lattiferi).

Il tumore al seno è una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo. È dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne.

Ciò significa che hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate per invadere i tessuti circostanti e, col tempo, anche gli altri organi del corpo. In teoria si possono formare tumori da tutti i tipi di tessuti del seno, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti.

L'oncologo medico Lucia Del Mastro parla del tumore al seno e dei progressi della ricerca su questa malattia.

Sono due i tipi di cancro del seno: le forme non invasive e quelle invasive. 
Le forme non invasive sono le seguenti:

• DIN: neoplasia duttale intraepiteliale (carcinoma in situ)
  • Grado 1A (DIN 1A) = atipia epiteliale piatta (secondo alcuni studi recenti questa forma dovrebbe essere considerata precancerosa e non un vero e proprio tumore)
  • Grado 1B (DIN 1B) = iperplasia duttale atipica
  • Grado 1C (DIN 1C) = neoplasia duttale intraepiteliale ben differenziato (grado 1)
  • Grado 2 (DIN 2) = neoplasia duttale intraepiteliale moderatamente differenziato (grado 2)
  • Grado 3 (DIN 3) = neoplasia duttale intraepiteliale scarsamente differenziato (grado 3)
• LIN: neoplasia lobulare intraepiteliale
  • LIN 1 neoplasia lobulare intraepiteliale grado 1
  • LIN 2 neoplasia lobulare intraepiteliale grado 2
  • LIN 3 neoplasia lobulare intraepiteliale in situ

Le forme invasive sono:

• il carcinoma duttale: si chiama così quando supera la parete del dotto. Rappresenta tra il 70 e l'80 per cento di tutte le forme di cancro del seno.
• il carcinoma lobulare: si chiama così quando il tumore supera la parete del lobulo. Rappresenta il 10-15 per cento di tutti i cancri del seno. Può colpire contemporaneamente ambedue i seni o comparire in più punti nello stesso seno.
• Altre forme di carcinoma meno frequenti sono il carcinoma tubulare, papillare, mucinoso, cribriforme. Hanno prognosi favorevole.

Il tumore del seno viene classificato in cinque stadi.

• Stadio 0: è chiamato anche carcinoma in situ. Può essere di due tipi:
  • Carcinoma lobulare in situ: non è un tumore aggressivo ma può rappresentare un fattore di rischio per la formazione successiva di una lesione maligna.
  • Carcinoma duttale in situ (DCIS): colpisce le cellule dei dotti e aumenta il rischio di avere un cancro nello stesso seno. È considerato una forma precancerosa più che un vero e proprio tumore. Nella maggior parte dei casi, infatti, non si evolve verso un cancro vero e proprio ma regredisce spontaneamente per azione dei meccanismi di difesa dell'organismo (in primo luogo l'azione del sistema immunitario).
• Stadio I: è un cancro in fase iniziale, con meno di 2 cm di diametro e senza coinvolgimento dei linfonodi.
• Stadio II: è un cancro in fase iniziale di meno di 2 cm di diametro che però ha già coinvolto i linfonodi sotto l'ascella; oppure è un tumore di più di 2 cm di diametro senza coinvolgimento dei linfonodi.
• Stadio III: è un tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, ma che ha coinvolto già anche i linfonodi sotto l'ascella, oppure che coinvolge i tessuti vicini al seno (per esempio la pelle).
• Stadio IV: è un cancro già metastatizzato che ha coinvolto altri organi al di fuori del seno.

Se il tumore viene identificato allo stadio 0, la sopravvivenza a cinque anni nelle donne trattate è del 98 per cento, anche se le ricadute variano tra il 9 e il 30 per cento dei casi, a seconda della terapia effettuata. Se invece i linfonodi sono positivi (ovvero tutti gli stadi tranne lo 0), cioè contengono cellule tumorali, la sopravvivenza a cinque anni è del 75 per cento.

Nel cancro metastatizzato, cioè quello che ha già colpito altri organi al di fuori del seno (in genere i polmoni, il fegato e le ossa), la sopravvivenza media delle pazienti curate con chemioterapia è di due anni, ma ciò significa che vi sono casi in cui la sopravvivenza è molto più lunga, anche fino a dieci anni.

In genere le forme iniziali di tumore del seno non provocano dolore.  Uno studio effettuato su quasi mille donne con dolore al seno ha dimostrato che solo lo 0,4 per cento di esse aveva una lesione maligna, mentre nel 12,3 per cento erano presenti lesioni benigne (come le cisti) e nel resto dei casi non vi era alcuna lesione. 
Il dolore era provocato solo dalle naturali variazioni degli ormoni durante il ciclo.

Da cercare, invece, sono gli eventuali noduli palpabili o addirittura visibili, anche se in genere questi sono segni di una forma tumorale già avanzata e non di una forma identificata in fase precoce, quando è più facile da curare. La metà dei casi di tumore del seno si presenta nel quadrante superiore esterno della mammella.

Importante segnalare al medico anche alterazioni del capezzolo (in fuori o in dentro), perdite da un capezzolo solo (se la perdita è bilaterale il più delle volte la causa è ormonale), cambiamenti della pelle (aspetto a buccia d'arancia localizzato) o della forma del seno.

La maggior parte dei tumori del seno, però, non dà segno di sé e si vede solo con la mammografia (nella donna giovane, tra i 30 e i 45 anni, con l'aiuto anche dell'ecografia).

Il cancro del seno viene diagnosticato con la mammografia e l'ecografia mammaria: la scelta di quale dei due esami utilizzare dipende dall'età, anche se nella maggior parte dei casi si utilizzano entrambi. In alcuni casi specifici (per esempio di fronte a mammelle molto dense o a lesioni difficili da classificare) è possibile ricorrere anche alla risonanza magnetica.

L'eventuale identificazione di noduli o formazioni sospette porta in genere il medico a consigliare una biopsia, che può essere eseguita direttamente in sala operatoria o in ambulatorio con un prelievo mediante un ago inserito nel nodulo che consente un esame citologico o microistologico. Nel primo caso (esame citologico) si esaminano le cellule, nel secondo (microistologico) il tessuto: questi esami consentono sia di stabilire la natura della malattia, sia, con la microistologia, di valutarne le caratteristiche biologiche.

Una particolare forma di biopsia è la cosiddetta biopsia liquida o lavaggio dei dotti. Consiste nell'introduzione di liquido nei dotti galattofori attraverso i forellini presenti sul capezzolo. Il liquido raccolto dopo questo "lavaggio" contiene alcune cellule della parete dei dotti stessi che possono essere studiate al microscopio alla ricerca di eventuali atipie. In questo modo è possibile valutare la presenza di cellule atipiche in un'area della mammella più ampia di quella che si riesce a coprire con la biopsia classica.

Quasi tutte le donne con un tumore del seno, indipendentemente dallo stadio, subiscono un intervento chirurgico per rimuovere i tessuti malati.

Nei casi in cui ciò è possibile si ricorre alla chirurgia conservativa, cioè si salva il seno, ma si asporta tutta la parte in cui si trova la lesione. Questa tecnica è chiamata anche quadrantectomia (o ampia resezione mammaria) e consiste nella asportazione del tessuto mammario che circoscrive la neoplasia. Deve essere seguita da una radioterapia, che ha lo scopo di proteggere la restante ghiandola mammaria sia dal rischio di recidiva locale sia dalla comparsa di una nuova neoplasia mammaria.

Durante l'intervento il chirurgo può anche procedere ad asportare i linfonodi dell'ascella. Per sapere se questi sono coinvolti si usa la tecnica del linfonodo sentinella, cioè si identifica il linfonodo che drena la linfa dall'area dove è situato il tumore. Se all'analisi al microscopio il linfonodo sentinella risulta privo di cellule tumorali o ne presenta un piccolissimo aggregato (micro metastasi), non si toccano gli altri, altrimenti si procede allo svuotamento del cavo ascellare, cioè alla rimozione di tutti i linfonodi ascellari.

Talvolta è necessario asportare più di un quadrante di seno: in questo caso si parla di mastectomia parziale osegmentale e anch'essa viene fatta seguire dalla radioterapia. Nelle forme iniziali di cancro (stadio I e II), la quadrantectomia seguita da radioterapia è altrettanto efficace dell'asportazione del seno. La maggior parte delle pazienti con neoplasia intraepiteliale segue lo stesso percorso.

Forme più avanzate di cancro vengono trattate con l'asportazione dell'intero seno, secondo una tecnica chiamata mastectomia radicale modificata, che prevede l'asportazione della ghiandola, del linfonodo sentinella e/o di tutti i linfonodi sotto l'ascella, raramente di parte o di tutto il muscolo pettorale e spesso anche della pelle sovrastante. In molti casi oggi è possibile salvare il capezzolo e gran parte della cute con la tecnica della mastectomia che conserva il complesso areola e capezzolo (nipple sparing mastectomy). La zona areolare viene protetta con una dose di radioterapia mirata che può essere erogata direttamente in sala operatoria nei giorni successivi.

Sia con la chirurgia conservativa e sia nel caso di mastectomia si procede alla ricostruzione del seno: in rari casi, se la donna deve sottoporsi a radioterapia, si tende ad aspettare la fine della terapia, che può interferire con la cicatrizzazione, altrimenti si procede alla plastica del seno nel corso dell'intervento stesso.

Dopo l'intervento chirurgico un'accurata valutazione istologica e biologica è la base per definire le terapie mediche precauzionali per ridurre al minimo il rischio che la malattia possa colpire altri organi (metastasi a distanza).

Per questa ragione alla maggior parte delle pazienti viene proposta una terapia con farmaci anticancro.

La chemioterapia è utile, ma non sempre è necessaria e va prescritta dopo una valutazione personalizzata di ogni caso. Si prescrive anche nelle forme iniziali (stadio I e II) a scopo precauzionale e il guadagno, in termini di anni di sopravvivenza, è maggiore rispetto alle forme di tumore più avanzato. Negli ultimi anni si è diffuso anche l'uso della chemioterapia neoadiuvante, ovvero somministrata prima dell'intervento per ridurre la dimensione e l'aggressività del tumore.

La radioterapia dura pochi minuti e va ripetuta per cinque giorni la settimana, fino a cinque-sei settimane di seguito. In genere il trattamento radioterapico può essere combinato all'uso di farmaci.

Quando un tumore del seno viene asportato, viene mandato in laboratorio per studiare le caratteristiche biologiche, in particolare lo stato dei recettori, per gli estrogeni e per il progesterone, due degli ormoni femminili.Le pazienti il cui tumore è positivo per i recettori degli estrogeni possono utilizzare farmaci che bloccano gli estrogeni come il tamoxifene, che viene prescritto in pillole per cinque anni dopo l'intervento. Nelle donne in età fertile questo farmaco viene spesso associato ad un inibitore LH-RH analogo che induce una menopausa temporanea.

Vengono utilizzati anche altri farmaci con la stessa funzione, chiamati inibitori delle aromatasi, per ora riservati alle donne che sono già in menopausa. Il tumore viene esaminato dall'anatomopatologo anche per individuare la presenza di un recettore chiamato HER-2/neu. Se questo è presente in modo significativo è maggiore il rischio di incorrere in una ricaduta. Per questa ragione si propone, da qualche anno, alle donne positive per questo esame, di prendere un farmaco biologico chiamato trastuzumab, una sostanza che blocca i recettori e impedisce al tumore di crescere. Altri farmaci biologici sono allo studio.

Vi sono diversi fattori di rischio per il cancro al seno, anche se solo alcuni di essi sono prevenibili.

L'età : più del 75 per cento dei casi di tumore del seno colpisce donne sopra i 50 anni.

La familiarità : circa il 5-7 per cento delle donne con tumore al seno ha più di un familiare stretto malato (soprattutto nei casi giovanili).

Vi sono anche alcuni geni che predispongono a questo tipo di tumore: sono il BRCA1 e il BRCA2. Le mutazioni di questi geni sono responsabili del 50 per cento circa delle forme ereditarie di cancro del seno e dell'ovaio.

Gli ormoni: svariati studi hanno dimostrato che un uso eccessivo di estrogeni (gli ormoni femminili per eccellenza) facilitano la comparsa del cancro al seno. Per questo tutti i fattori che ne aumentano la presenza hanno un effetto negativo e viceversa (per esempio, le gravidanze, che riducono la produzione degli estrogeni da parte dell'organismo, hanno un effetto protettivo).

Le alterazioni del seno, le cisti e i fibroadenomi che si possono rilevare con un esame del seno non aumentano il rischio di cancro. Sono invece da tenere sotto controllo i seni che alle prime mammografie dimostrano un tessuto molto denso o addirittura una forma benigna di crescita cellulare chiamata iperplasia del seno. 
Anche l'obesità  e il fumo  hanno effetti negativi.

Il tumore al seno colpisce 1 donna su 8 nell'arco della vita. È il tumore più frequente nel sesso femminile e rappresenta il 29 per cento di tutti i tumori che colpiscono le donne.

È la prima causa di mortalità per tumore nelle donne, con un tasso di mortalità del 17 per cento di tutti i decessi per causa oncologica del sesso femminile.

È possibile ridurre il proprio rischio di ammalarsi con un comportamento attento e con pochi esami di controllo elencati più sotto.  È bene fare esercizio fisico  e alimentarsi con pochi grassi e molti vegetali  (frutta e verdura, in particolare broccoli e cavoli, cipolle, tè verde e pomodori).

Anche allattare i figli  aiuta a combattere il tumore del seno, perché l'allattamento consente alla cellula del seno di completare la sua maturazione e quindi di essere più resistente a eventuali trasformazioni neoplastiche.

La mammografia  è il metodo attualmente più efficace per la diagnosi precoce. Le Linee guida del Ministero della salute suggeriscono di eseguire una mammografia ogni 2 anni, dai 50 ai 69 anni di età, ma la cadenza può variare a seconda delle considerazioni del medico sulla storia personale di ogni donna. Nelle donne che hanno avuto una madre o una sorella malata in genere si comincia prima, verso i 40-45 anni. In anni recenti la discussione sulla utilità della mammografia (che individua molti tumori, come i carcinomi duttali in situ, che non avrebbero probabilmente bisogno di trattamenti aggressivi) ha portato molti medici a considerare la possibilità di suggerire età di esordio e frequenza della mammografia sulla base delle caratteristiche della singola paziente piuttosto che sulla base di linee guida e screening uguali per tutte.

L'ecografia  è un esame molto utile per esaminare il seno giovane, dato che in questo caso la mammografia non è adatta. Si consiglia di farvi ricorso, su suggerimento del medico, in caso di comparsa di noduli.

La risonanza magnetica viene riservata ai seni molto densi o ai dubbi diagnostici, sebbene possa essere di grande aiuto in casi specifici.

La visita: è buona abitudine fare una visita del seno presso un ginecologo o un medico esperto almeno una volta l'anno, indipendentemente dall'età.

L'autopalpazione: è una tecnica che consente alla donna di individuare precocemente eventuali trasformazioni del proprio seno. La sua efficacia in termini di screening è però molto bassa: questo significa che costituisce un di più rispetto alla sola visita e alla mammografia a partire dall'età consigliata, ma non può sostituirle.

I test genetici per la ricerca dei geni BRCA1 e 2, responsabili di alcune forme ereditarie di cancro del seno, sono strumenti di prevenzione utili in situazioni particolari, in cui lo studio della genealogia di una persona evidenzia specifiche caratteristiche di trasmissione della malattia. Prima di sottoporsi ai test genetici è necessario rivolgersi a un genetista esperto che confermerà o smentirà l'utilità dell'esame. In caso di positività è possibile rafforzare le misure di controllo con mammografie ed ecografie molto ravvicinate per identificare il tumore in una fase precoce qualora dovesse presentarsi oppure è possibile ricorrere, in caso molto particolari, alla ovariectomia e/o mammografia preventiva.