Tumore dell'ovaio

Il tumore dell’ovaio può avere origine nei tessuti che formano due organi delle dimensioni di una grossa mandorla, di circa tre centimetri di diametro (ma con variazioni rispetto all'età), situati a destra e a sinistra all'utero, cui sono connessi dalle tube di Falloppio.

Le funzioni dell’ovaio sono due: produrre ormoni sessuali femminili (estrogeni e progesterone) e ovociti (le cellule riproduttive femminili).

Nelle donne fertili e non in stato di gravidanza, ogni mese le ovaie producono un ovocita che si muove verso l'utero per essere eventualmente fecondato.

Il cancro dell'ovaio è dovuto alla proliferazione incontrollata delle cellule dell'organo, il più delle volte le cellule epiteliali (ovvero non quelle che producono gli ovuli). Anche le cellule germinali e quelle stromali, gli altri due tipi cellulari presenti nell’ovaio, possono però essere all'origine di un tumore.

L'oncologo medico Sandro Pignata fa il punto sul tumore dell'ovaio e sui progressi della ricerca.

In Italia il tumore dell'ovaio colpisce circa 5.200 donne ogni anno, secondo i dati riportati nel rapporto “I Numeri del Cancro in Italia, 2020” a cura, tra gli altri, dell’Associazione italiana registri tumori (AIRTUM) e dell’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM).

È al decimo posto tra le forme tumorali più diffuse e costituisce il 3 per cento di tutte le diagnosi di tumore.

La percentuale di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è del 40 per cento circa, soprattutto perché in molti casi la malattia viene diagnosticata quando è in fase già avanzata, ma i dati stanno migliorando grazie ai continui sforzi dei ricercatori. Nello stesso rapporto si legge che i tassi di mortalità previsti per la malattia nel 2020 sono in diminuzione dell’11,9 per cento circa rispetto a quelli registrati nel 2015.

Il rapporto “Global Cancer Statistics 2020”, prodotto in collaborazione dall’American Cancer Society (ACS) e la International Agency for Research on Cancer (IARC), mostra che a livello globale il tumore ovarico rappresenta il 3,4 per cento circa di tutti i tumori femminili, con un’incidenza maggiore nei Paesi a reddito alto e molto alto (7,1 per cento) rispetto ai Paesi a reddito medio e basso (5,8 per cento).

Tra i fattori di rischio per il cancro dell'ovaio c'è l'età: la maggior parte dei casi viene identificata tra i 50 e i 69 anni.

Altri fattori di rischio sono l’obesità, la lunghezza del periodo ovulatorio, ossia un menarca (prima mestruazione) precoce e/o una menopausa tardiva e il non aver avuto figli. Di contro, l'aver avuto più figli, l'allattamento al seno e l'uso a lungo termine di contraccettivi estroprogestinici diminuiscono il rischio d’insorgenza del tumore dell'ovaio e sono quindi fattori di protezione.

Esiste però un altro fattore di rischio importante: le mutazioni ereditarie nei geni BRCA1 e BRCA2. Secondo i dati della Società europea di oncologia medica (ESMO), una percentuale compresa tra il 6 e il 25 per cento circa dei tumori maligni dell’ovaio presenta una mutazione in tali geni.

Il rischio di sviluppare un tumore ovarico aumenta del 15-45 per cento circa nelle donne che hanno ereditato una mutazione in BRCA1 e del 10-20 per cento circa in quelle che hanno ereditato una mutazione di BRCA2.

In caso di mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2 può verificarsi la presenza contemporanea, o in tempi diversi, di carcinoma dell'ovaio e carcinoma della mammella. In questi casi il cancro dell'ovaio può verificarsi in un'età più giovanile di quello sporadico, non legato a queste alterazioni genetiche. La ricerca della mutazione è oggi raccomandata a tutte le donne con diagnosi di carcinoma dell’ovaio.

In famiglie con molti casi di tumore dell'ovaio o di carcinoma della mammella (più precisamente, più casi dello stesso tipo di tumore o di due tumori associati alla stessa alterazione genetica, come quelli di ovaio e mammella, nello stesso ramo della famiglia) è utile rivolgersi a un centro specializzato in consulenza genetica presso un istituto oncologico.

Qualora una persona sia portatrice di una di queste mutazioni genetiche, è consigliabile seguire un programma di stretta sorveglianza con mammografie ed ecografie.

Va comunque ricordato che, sebbene l'esistenza in famiglia di tumori dell'ovaio possa tradursi in un aumento del rischio di ammalarsi rispetto alla popolazione generale, non vi è alcuna certezza che il tumore si sviluppi in tutte le donne imparentate. Inoltre i casi ereditari vanno distinti da quelli in cui il ripetersi di neoplasie nella stessa famiglia è dovuto al ripetersi di esposizioni, comportamenti e stili di vita comuni a più familiari.

I tumori maligni dell'ovaio sono di tre tipi: epiteliali, germinali e stromali.

• I tumori epiteliali originano dalle cellule epiteliali che rivestono la superficie delle ovaie. Essi costituiscono più del 90 per cento delle neoplasie ovariche maligne.
• I tumori germinali originano dalle cellule germinali (quelle che danno origine agli ovuli) e rappresentano il 5 per cento circa delle neoplasie ovariche maligne. Nel 40-60 per cento dei casi vengono diagnosticati in donne di età inferiore ai 20 anni.
• I tumori stromali originano dallo stroma, il tessuto strutturale dell'ovaio, nel quale vengono prodotti gli ormoni femminili, e rappresentano circa l’1 per cento di tutti i tumori ovarici. Oltre la metà di questi tumori si presenta in donne di età superiore a 50 anni.

Il tumore dell'ovaio non dà sintomi nelle fasi iniziali. Proprio per questa ragione è in genere difficile identificarlo precocemente.

Sono tre i potenziali campanelli d’allarme di cui le donne dovrebbero tenere conto in quanto possibili indicatori precoci della presenza di un cancro delle ovaie: addome gonfio, meteorismo (presenza di aria nella pancia), bisogno frequente di urinare.

Tra gli altri possibili sintomi sono inclusi dolore addominale o pelvico, sanguinamento vaginale, stipsi e/o diarrea e anche sensazione di estrema stanchezza. Nelle fasi più avanzate di malattia potrebbero presentarsi anche senso di nausea, perdita di appetito e senso di pienezza subito dopo aver iniziato il pasto.

Gli esperti rimarcano però anche quanto generici siano molti di questi disturbi, che potrebbero essere legati a cause che non hanno nulla a che vedere con un tumore dell’ovaio.

Se questi sintomi si presentano insieme (o in rapida sequenza) all'improvviso, con in aggiunta una sensazione di sazietà anche a stomaco vuoto, allora occorre prestare particolare attenzione. In tal caso può essere consigliabile rivolgersi al medico per un eventuale accertamento.

Non esistono, al momento, programmi di screening scientificamente affidabili per la diagnosi precoce del tumore dell'ovaio.

Ciononostante alcuni studi hanno dimostrato che una visita annuale dal ginecologo che esegue la palpazione bimanuale dell'ovaio e l'ecografia transvaginale di controllo possono facilitare una diagnosi precoce.

Programmi di screening sulla popolazione sana basati sulla presenza nel sangue del marcatore CA-125 non risultano attendibili: il marcatore è infatti poco specifico e i suoi livelli possono variare per molte cause anche in assenza di un tumore. Questo marcatore è invece molto utile per monitorare l'eventuale ripresa della malattia in persone già curate per un tumore ovarico.

Nel caso specifico di donne con mutazione ereditaria nei geni BRCA1 e/o BRCA2, è importante sottoporsi a una consulenza di follow-up per discutere le opzioni per ridurre il rischio di sviluppare un tumore ovarico (o della mammella, un altro tumore associato a mutazione in questi geni). Tra le opzioni di prevenzione rientra, in questi casi, anche l’asportazione chirurgica delle ovaie e delle tube di Falloppio dopo i 40 anni di età.

La diagnosi si effettua mediante l'esame pelvico ossia la visita ginecologica e la palpazione dell'addome.

Nella valutazione clinica sono importanti l'età della paziente, le dimensioni e la consistenza delle ovaie.

L'ecografia transaddominale o, ancor meglio, transvaginale è molto utile ed è in genere combinata con il dosaggio del CA-125, un marcatore serico i cui valori possono però essere elevati sia in casi di tumori ginecologici e non, sia in patologie non neoplastiche come epatopatie croniche e pancreatite.

Oltre all'ecografia, vengono utilizzate la TC dell’addome e la risonanza magnetica con lo scopo di verificare la diffusione del tumore e la presenza di eventuali metastasi nel cavo addominale. In linea generale, come detto in precedenza, l'esame pelvico, la determinazione della concentrazione del CA-125 e l'ecografia transvaginale offrono qualche possibilità di una diagnosi precoce del carcinoma ovarico, che però non dà garanzie d’efficacia sufficienti per essere esteso come screening a tutta la popolazione femminile.

Un’indagine di screening (cioè, in assenza di sintomi) è consigliabile in alcune donne con casi di cancro dell'ovaio in famiglia legato alla positività per i geni BRCA1 e BRCA2; in tale caso gli esami vanno eseguiti ogni sei mesi già prima dei 40 anni.

Dopo la diagnosi iniziale, si procede con l’assegnazione di uno stadio al tumore: questo processo, definito stadiazione, è fondamentale per poter poi determinare le strategie terapeutiche più adatte.

Per la stadiazione del tumore ovarico si possono identificare quattro stadi (da I a IV) utilizzando il sistema FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) o il sistema di stadiazione TNM dell’AJCC (American Joint Committee on Cancer).

Le lettere T, N e M indicano la dimensione del tumore (T), l’eventuale diffusione ai linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M).

La rimozione chirurgica del tumore è il metodo usato più spesso per trattare il tumore dell’ovaio. L’intervento può essere svolto in modo diverso a seconda dello stadio di malattia ed è curativo nel 70 per cento circa dei tumori in stadio iniziale. Il rischio che il tumore si ripresenti resta comunque alto (25-30 per cento) e per questa ragione si sceglie in alcuni casi di utilizzare la chemioterapia adiuvante (dopo l’intervento chirurgico) a base di carboplatino/paclitaxel.

Lo stesso regime di combinazione può anche essere utilizzato come terapia neo-adiuvante (prima della chirurgia) nei casi in cui la chirurgia radicale non fosse possibile.

La chemioterapia, che fino a una decina di anni fa era l’unica opzione di trattamento farmacologico per le donne con tumore ovarico, è oggi affiancata anche da terapie a bersaglio molecolare, utilizzate sia nella prima linea di trattamento sia in caso di recidiva, ovvero di ritorno della malattia.

Tra questi farmaci mirati si possono ricordare l’anticorpo monoclonale bevacizumab, che interferisce con la formazione di nuovi vasi sanguigni del tumore (angiogenesi) e gli inibitori di PARP (olaparib, niraparib e rucaparib). Gli inibitori di PARP come terapia di mantenimento risultano particolarmente efficaci nei tumori con mutazione dei geni BRCA1 o BRCA2, ma sono efficaci anche in assenza di mutazione.

La radioterapia non viene quasi mai impiegata nella terapia del carcinoma ovarico se non a scopo palliativo per alcune sedi metastatiche.

Sono allo studio anche l’immunoterapia e altri farmaci biologici che agiscono sulle vie molecolari di PARP o di VEGF (fattore di crescita vascolare endoteliale).