Un approccio globale per individuare e combattere la malnutrizione

La malnutrizione è un problema reale e diffuso tra i pazienti oncologici, ma è ancora difficile definire dei criteri generali per identificarla. Un nuovo modello potrebbe aiutare a superare il problema.

L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce la malnutrizione come una carenza o un eccesso nell’assunzione nutrienti, uno squilibrio di nutrienti essenziali o un loro alterato utilizzo. Forme diverse di malnutrizione sono riconducibili a più cause, inclusi i tumori e altre patologie. Come è stato ricordato in un articolo del 2021, pubblicato sul Magazine of European Medical Oncology - Memo, dal 20 al 70 per cento dei pazienti oncologici nel mondo soffre anche di malnutrizione, mentre i decessi legati a questo problema sono circa il 10-20 per cento del totale. “Il rischio di malnutrizione è particolarmente evidente dopo interventi chirurgici per tumori gastrointestinali, come gastrectomia, pancreatectomia, chirurgia dell’intestino tenue o stomia alta e diarrea indotta dalle terapie, senza considerare che l’80 per cento circa dei pazienti con questi tipi di tumore e il 30 per cento di tutti i malati di cancro hanno già perso peso prima della diagnosi” scrive Angelika Beirer, autrice dell’articolo.

La sua rilevanza è chiara da tempo in tutti i campi della medicina, eppure un altro problema noto, quando si parla di malnutrizione, è la difficoltà nella diagnosi oltre che nel trattamento. In particolare mancano criteri condivisi a livello globale per identificare le persone malnutrite. Qualcosa è cambiato però nel 2019, quando è stato raggiunto un consenso internazionale per la diagnosi della malnutrizione negli adulti in ambito clinico. Tutto è partito qualche anno prima con la costituzione della Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). “La GLIM ha coinvolto diverse società internazionali di nutrizione clinica per standardizzare la pratica clinica della diagnosi di malnutrizione” si legge nell’articolo disponibile sulla rivista Clinical Nutrition. L’obiettivo dell’iniziativa era definire criteri comuni per confrontare in tutto il mondo la prevalenza, gli interventi e gli esiti della malnutrizione.

Il gruppo di lavoro ha proposto uno schema in due fasi: in primo luogo è necessario effettuare uno screening ricorrendo a strumenti validati in modo da identificare uno stato a rischio; la seconda fase consiste in una valutazione per diagnosticare la malnutrizione e classificarne la gravità. Per definire i due passaggi gli esperti hanno selezionato una serie di criteri diagnostici, di cui tre fenotipici (calo di peso non-intenzionale, basso indice di massa corporea, ridotta massa muscolare) e due eziologici (ridotto introito o assorbimento alimentare, infiammazione o morbilità). Per la diagnosi si richiede la presenza di almeno un criterio fenotipico e un criterio eziologico, mentre per determinare la gravità ci si basa sui soli criteri fenotipici.

Gli esperti intendevano promuovere l’uso globale di parametri che possano essere poi uniti ad altri elementi. “I criteri di consenso sono pensati per essere semplici e di facile applicazione da medici e altri operatori sanitari, utilizzando strumenti e metodi subito disponibili” hanno scritto gli autori, sottolineando come la diagnosi di malnutrizione possa essere integrata da ulteriori valutazioni, in modo da fornire una base per cure e piani terapeutici individualizzati.

Dalla pubblicazione dei criteri GLIM sono stati condotti diversi studi, alcuni mirati a comprendere se e in che modo vengano effettivamente analizzati e utilizzati, altri a scopo di validazione. Di recente un gruppo di ricerca giapponese ha studiato l’impatto della malnutrizione, identificata secondo questi criteri, nei pazienti con un tumore e che avevano subito un trattamento. L’obiettivo della ricerca, i cui risultati sono stati pubblicati su Clinical Nutrition, era dimostrare l’associazione e confermare la validità dei criteri stessi quale strumento appropriato per la diagnosi di malnutrizione. I ricercatori, analizzando i dati di 10 studi presenti in letteratura, hanno scoperto che la malnutrizione, definita in base ai criteri GLIM, poteva peggiorare la sopravvivenza globale dei pazienti e aumentare le complicazioni postoperatorie totali, le complicanze gravi, le complicanze infettive, le perdite anastomotiche e le polmoniti postoperatorie, e inoltre peggiorare la sopravvivenza libera da malattia. “I risultati di questo studio suggeriscono che i pazienti con una diagnosi preoperatoria di malnutrizione definita da GLIM possono essere idonei per interventi nutrizionali preoperatori” scrivono. “La sopravvivenza globale ha mostrato che più grave è la malnutrizione, peggiore è l’esito.” Lo studio sottolinea altresì la necessità di condurre ulteriori ricerche sull’accuratezza diagnostica dei criteri GLIM e per determinare se un intervento nutrizionale preoperatorio possa portare a risultati migliori.

Nei pazienti oncologici, molteplici fattori contribuiscono alla malnutrizione, come, per esempio, il tipo di neoplasia. I pazienti con tumore all’esofago o al pancreas hanno, per esempio, maggiori probabilità di essere malnutriti. Come riportato sul sito del National Cancer Institute, tra i diversi fattori troviamo anche i sintomi legati al cancro, primo tra tutti l’anoressia (perdita di appetito), una manifestazione che può sopraggiungere sia nelle prime fasi del tumore sia quando questo si diffonde. Altre cause si ricollegano alle complicanze dei trattamenti oncologici, come la nausea o l’alterazione del gusto, o alla sofferenza psicologica a cui i pazienti possono andare incontro.

Condizione comune legata alla malnutrizione in oncologia è la cachessia, una sindrome che comporta perdita di peso, massa muscolare scheletrica e indebolimento progressivo dell’organismo. “La cachessia tumorale ha profondi effetti negativi sugli esiti terapeutici e altri riferiti dai pazienti. Nonostante sia associata a un’elevata prevalenza, morbilità e mortalità, la cachessia tumorale sembra essere sistematicamente sotto diagnosticata nella pratica clinica oncologica” si legge in un articolo pubblicato qualche anno fa sul Journal of Oncology Practice. La situazione è ulteriormente complicata dall’aumento dell’obesità a livello mondiale. Infatti il 40-60 per cento delle nuove diagnosi di cancro avviene tra persone in sovrappeso o obese, nelle quali la perdita di massa muscolare magra può essere nascosta dalla presenza di adipe in abbondanza. Gli autori quindi sottolineano come sia necessario un approccio alla malnutrizione ad ampio raggio, che accompagni i pazienti dalla diagnosi precoce al trattamento. In generale, al momento mancano consigli nutrizionali unici e validi per i pazienti con un tumore, per cui ci si limita a suggerire di mangiare in modo sano ed equilibrato. Come scrivono gli autori: “Informazioni così generiche mettono in difficoltà in particolare le persone più svantaggiate. Idealmente gli interventi nutrizionali dovrebbero essere personalizzati, perché le esigenze nutrizionali specifiche dei pazienti con cancro probabilmente variano in base al tipo di tumore, allo stadio e alle modalità di trattamento, incluse le immunoterapie”.