La chirurgia oncologica avanza nel silenzio

Non una grande rivoluzione copernicana, ma tanti piccoli progressi quasi sempre impercettibili ai più. Così, con un andamento lento ma inesorabilmente progressivo, è cambiata la chirurgia oncologica negli ultimi vent'anni, sospinta da molti e diversi fattori di carattere tanto tecnico quanto culturale. Per questo oggi è molto più difficile che i malati non sopravvivano all'intervento o che ne escano menomati. E per questo oggi il chirurgo fa parte a pieno titolo dell'équipe che decide come impostare le cure, e non è più solo il collega cui inviare il malato ogni volta che si può, ma che esce di scena dopo l'intervento.

Spiega Ugo Pastorino, responsabile della Chirurgia toracica dell'Istituto nazionale tumori di Milano, uno dei settori che ha visto i maggiori progressi negli ultimi anni: "Innanzitutto bisogna inquadrare i mutamenti culturali. Fino agli anni ottanta si pensava che più l'intervento era radicale, maggiori erano le probabilità di successo. E poiché, in effetti, la farmacologia e la radioterapia offrivano un apporto limitato, l'idea aveva un suo fondamento, anche se negli anni successivi alla Seconda Guerra Mondiale era stata portata a eccessi oggi impensabili. Coloro che intervenivano sul malato, e cioè, oltre al chirurgo, il radioterapista e l'oncologo medico, erano chiusi ciascuno nel proprio mondo, non si parlavano se non raramente e gestivano la propria parte di cura come meglio potevano, ma quasi mai in un'ottica di assistenza globale. Poi tutto è cambiato".

Pastorino si riferisce alla progressiva penetrazione del concetto di mutidisciplinarietà che, se per molti anni è sembrato solo uno slogan, oggi è davvero una realtà. "Ogni situazione viene analizzata da team che prevedono tutte le figure professionali, dal chirurgo all'oncologo medico, dal radioterapista al nutrizionista a, quando è possibile e necessario, altri protagonisti. Anche l'intervento, di conseguenza, viene inserito in un contesto globale, programmato con tempi e modalità improntati alla massima efficacia e alla minima compromissione della qualità della vita".

A influenzare le decisioni, spiega ancora il chirurgo, sono tanti fattori, tra i quali i farmaci: oggi ne esistono a decine, e in molti casi altamente specifici; decidere se somministrarne uno o più prima o dopo l'intervento è una scelta importante, che va fatta su ogni paziente in base alle sue specificità. Lo stesso vale per la radioterapia, ancora più potente e circoscritta. Le valutazioni globali sono quindi ormai imprescindibili, anche perché i pazienti, sempre più spesso, vivono a lungo, ed è quindi indispensabile approntare per ciascuno di loro un piano di cura che ne salvaguardi il più possibile la salute a tutti i livelli. "Si pensi, per esempio, agli anziani" continua Pastorino, "oggi si provvede a inquadrare il malato anche per quanto riguarda tutte le malattie concomitanti e, per esempio, a portare entro limiti di sicurezza la situazione cardiaca, o renale, o epatica, prima di iniziare le cure per il tumore".

Oltre a questo aspetto c'è poi quello fondamentale. Spiega il chirurgo: "Ogni passaggio ha subito grandi miglioramenti: dalla preparazione preoperatoria all'anestesia, dall'asportazione del tumore alla gestione delle fasi post operatorie fino alla prevenzione delle complicanze. Il risultato è un netto miglioramento degli esiti".

Ma oggi la chirurgia oncologica è anche parte attiva della ricerca a tutti i livelli, mentre un tempo ciò che veniva asportato era semplicemente buttato. Capire con quale tipo di tumore si sta combattendo è cruciale per la cura, e i chirurghi collaborano strettamente con gli anatomopatologi, così come con chi fa ricerca a livello biologico, genetico e molecolare valutando, per esempio, se un paziente ha risposto e come a una terapia assunta prima dell'intervento, o cercando le mutazioni specifiche e inserendo i dati raccolti in grandi banche dati. La ricerca, ricorda ancora l'esperto, contribuisce così non solo ad approfondire le conoscenze e a curare meglio il singolo, ma anche a migliorare le tecniche chirurgiche. E anche da questo punto di vista i progressi sono continui: "Si è passati da una fase nella quale il mantra 'mini è meglio' che aveva portato a errori anche gravi, perché si riteneva che quasi tutti gli interventi dovessero essere trasformati in qualcosa di meno invasivo, spesso eseguito in laparoscopia, a una fase più razionale, nella quale ogni tipo di approccio ha la sua collocazione specifica, quasi sempre supportata da sperimentazioni e valutazioni di grandi casistiche. Se si può e si è in grado di assicurare le stesse probabilità di guarigione si procede in modo mininvasivo, ma quando questo non è possibile, come avviene quasi sempre in chirurgia toracopolmonare, non si sacrifica più la possibilità di asportare la massa all'estetica, anche perché si riesce a intervenire molto meglio rispetto al passato".

Ciò avviene anche perché gli ausili tecnologici disponibili oggi, sia per la diagnosi sia per le visualizzazioni durante l'operazione, e gli strumenti chirurgici stessi possono offrire supporti impensabili fino a pochissimo tempo fa. Uno dei casi più interessanti da questo punto di vista è quello dell'avvento della chirurgia robotica. Se per molti versi ha deluso le aspettative (vedi il box in fondo), dal momento che non assicura grandi benefici se non in sedi molto limitate e non consente di modificare rapidamente il tipo di asportazione una volta analizzata la situazione, per altri ha permesso un avanzamento tecnologico anche nella chirurgia gestita direttamente dal medico. "Oggi disponiamo di strumenti miniaturizzati che in parte sfruttano la tecnologia messa a punto per i robot chirurgici, e in questo modo abbiamo la possibilità di vedere molto meglio, e di intervenire con strumenti davvero inimmaginabili solo una trentina di anni fa" spiega Pastorino. "Inoltre possiamo ricostruire interi segmenti, sia con protesi sia con trapianti autologhi, e anche questo aiuta a preservare la qualità di vita e la funzionalità degli organi colpiti".

Anche da questo punto di vista, quindi, la rivoluzione c'è stata ed è tuttora in corso. Non uno tsunami, ma una serie di sommovimenti che danno un contributo fondamentale al continuo miglioramento dei tassi di sopravvivenza dopo una diagnosi di tumore.