5 cose da sapere sui farmaci off-label

Sul foglietto illustrativo di un farmaco sono riportate le indicazioni terapeutiche per cui questo è stato approvato, in base ai risultati di studi preclinici e clinici. Però alcuni farmaci vengono impiegati anche per malattie diverse o con modalità diverse: si tratta del cosiddetto impiego off-label (letteralmente: fuori etichetta o foglietto). In medicina questa espressione indica l’uso di un farmaco al di fuori delle indicazioni autorizzate dalle autorità regolatorie (dette invece on-label). È una pratica più comune di quanto si pensi, soprattutto in ambiti come l’oncologia, la pediatria e le malattie rare, dove i bisogni clinici spesso corrono più veloci delle autorizzazioni. In questo articolo vedremo che cosa significa assunzione off-label, quando questi farmaci possono essere prescritti, quali regole ne disciplinano l’uso e quali sono i possibili rischi e benefici.

L’uso di un farmaco è detto off-label quando viene somministrato con indicazioni diverse rispetto a quelle presenti nel foglietto illustrativo, che sono state approvate (insieme all’immissione in commercio) dagli appositi enti regolatori. Infatti, in Italia un farmaco viene commercializzato soltanto se è stato autorizzato per precise indicazioni (come tipo di malattia, dosaggi, modalità di somministrazione). L’Agenzia europea dei medicinali (EMA) autorizza la commercializzazione dei farmaci nei Paesi dell’Unione europea, e l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) stabilisce se un farmaco approvato dall’EMA è mutuabile. L’uso di un farmaco è dunque off-label quando viene prescritto per una malattia diversa rispetto a quella per cui è stato approvato, o con dosaggi differenti, oppure a categorie di pazienti non previste nel foglietto illustrativo, per esempio bambini, anziani e donne in gravidanza, perché non erano stati inclusi negli studi clinici considerati nell’iter di approvazione e autorizzazione al commercio.

La prescrizione off-label può avvenire quando il medico, valutando il quadro clinico, ritiene che i benefici potenziali superino i rischi, soprattutto in assenza di alternative terapeutiche valide. Quindi, non si tratta quindi di una scelta arbitraria: dev’essere sostenuta da dati scientifici, come studi clinici pubblicati, linee guida ed esperienze consolidate nella pratica medica. Il principio è quello della cosiddetta “scienza e coscienza”, ovvero sotto la propria responsabilità e sulla base di evidenze scientifiche disponibili: il medico integra le evidenze disponibili con la propria esperienza clinica per individuare la strategia più appropriata per il paziente. Dato l’impiego del farmaco al di fuori delle indicazioni approvate, il paziente è tenuto in tali casi a firmare il consenso informato dopo aver ricevuto e compreso tutte le informazioni sul razionale della prescrizione da parte del medico.

Si tratta di una pratica legale, purché il medico utilizzi tale tipo di prescrizione in “scienza e coscienza”. L’autorizzazione, infatti, riguarda solo le indicazioni per cui il farmaco è stato studiato in rigorosi studi clinici per una determinata malattia, con una determinata categoria di pazienti e con specifici dosaggi e modalità di assunzione. Per definizione uno studio non esaurisce dunque tutte le altre possibili applicazioni cliniche.

L’uso off-label è più comune di quanto si pensi e riguarda diversi settori della medicina. Per esempio, in oncologia può consentire di utilizzare farmaci già disponibili per colpire gli stessi bersagli molecolari presenti in più tipi di cancro, oltre a quello in cui il farmaco è stato inizialmente studiato e per cui è stato approvato. Poi, per le malattie rare, l’uso off-label rappresenta spesso una necessità: il numero limitato di pazienti rende difficile condurre studi clinici su larga scala e raggiungere risultati statisticamente significativi necessari per ottenere le autorizzazioni. Anche in pediatria l’uso off-label è frequente perché molti farmaci sono valutati principalmente negli adulti. In questi contesti, il pediatra si basa dunque sulle migliori evidenze disponibili e sulla propria esperienza per adattare la terapia ai propri piccoli pazienti, nella consapevolezza che un organismo adulto funziona in modo un po’ diverso da quello di un bambino.

L’utilizzo dei farmaci off-label è disciplinato da un quadro normativo specifico. Una delle principali è la legge 648 del 1996, che consente la rimborsabilità da parte del Servizio sanitario nazionale (SSN) di alcuni farmaci utilizzati per indicazioni non autorizzate, previo parere positivo della Commissione scientifica ed economica del farmaco (CSE), che valuta le evidenze scientifiche disponibili su efficacia e sicurezza. L’AIFA aggiorna periodicamente un elenco di questi usi.

Negli ultimi anni si è assistito a una maggiore attenzione regolatoria e a un aggiornamento continuo degli elenchi, per garantire un equilibrio tra accesso alle cure e sicurezza. La stessa legge 648/1996 regola anche l’uso compassionevole di farmaci sperimentali per malattie gravi o rare che mettono in serio pericolo di vita il paziente. A differenza dell’uso off-label, quest’altro tipo di uso regolato permette di impiegare un farmaco in corso di sperimentazione clinica, non ancora autorizzato per il commercio.

L’utilizzo off-label non è privo di rischi e richiede attenzione. In generale, l’uso di ogni farmaco può comportare alcuni effetti collaterali. In caso di uso off-label, le informazioni su efficacia e sicurezza possono essere meno solide rispetto a quelle disponibili per gli usi autorizzati, perché in genere derivano da studi meno ampi o meno strutturati. Quindi, è possibile che l’uso off-label sia associato a un rischio maggiore di effetti indesiderati, ed è particolarmente importante che il medico valuti attentamente ogni caso e che il paziente sia informato in modo chiaro.

Il continuo monitoraggio degli effetti e gli studi clinici sperimentali su farmaci già approvati per nuove indicazioni sono fondamentali perché contribuiscono a migliorare le conoscenze e, in alcuni casi, a portare all’approvazione e autorizzazione delle nuove indicazioni.