5 cose da sapere sui decongestionanti nasali

Respirare liberamente dal naso è una funzione che diamo per scontata, ma basta un raffreddore o un’allergia per rendersi conto di quanto questa azione possa essere difficile e allo stesso tempo indispensabile. I prodotti decongestionanti come gli spray nasali, facilmente reperibili in farmacia senza ricetta, promettono sollievo immediato: pochi spruzzi e il naso torna libero. Purtroppo, però, l’uso frequente e prolungato di questi prodotti può dare diversi effetti indesiderati. Negli ultimi anni, gli studi scientifici hanno documentato un fenomeno chiamato rinite medicamentosa: si tratta di una condizione in cui l’eccessivo ricorso agli spray non solo non risolve la congestione, ma la peggiora, instaurando un circolo vizioso che può durare mesi e può addirittura creare una sorta di dipendenza, anche se l’idea è ancora molto dibattuta.

Vediamo cosa contengono gli spray nasali, perché funzionano (e perché smettono di funzionare), e quali rischi comporta l’abuso.

I decongestionanti nasali sono farmaci da banco, acquistabili senza prescrizione, utilizzati per alleviare la congestione del naso, uno dei sintomi più comuni delle infezioni alle vie respiratorie quali raffreddore, riniti, sinusiti e allergie. Quindi, agiscono sul sintomo, e non sulle cause del disturbo, che sia infettivo o allergico.

I decongestionanti possono essere assunti tramite spray o per via orale. Tra i principi attivi possono contenere molecole amminiche: la imidazolina e derivati (xilometazolina o oxymetazolina) e la beta-feniletilammina e derivati (come fenilefrina, pseudofenilefrina, efedrina, pseudoefedrina). Una revisione pubblicata nel 2016 sulla rivista Cochrane Database of Systematic Reviews ha analizzato diversi studi epidemiologici condotti su utilizzatori di decongestionanti (per uso sia topico, sia orale, con compresse e sciroppi). I dati raccolti hanno confermato un effettivo miglioramento dei sintomi da congestione nasale con somministrazioni multiple. Tuttavia, dalla revisione è anche emerso che nessuna evidenza ha dimostrato l’efficacia di tali prodotti nel trattamento del raffreddore nei bambini in età prescolare, se non per una minima riduzione dei sintomi della congestione nasale.

Gli effetti e la sicurezza di un uso prolungato dei decongestionanti, in particolare degli spray, non sono del tutto chiari, e negli ultimi anni sono stati sollevati dubbi sui possibili risvolti negativi per la salute.

La cavità nasale è la parte interna del naso, ricca di vasi sanguigni utili a riscaldare l’aria inspirata. Vi si trovano il setto nasale (una lamina osteo-cartilaginea che costituisce la parete mediale delle due cavità nasali) e i turbinati (strutture ossee che filtrano e umidificano l’aria). L’intera cavità è rivestita da mucosa, distinta in mucosa olfattiva (quella che ospita i recettori olfattivi, per la percezione di odori) e respiratoria (quella che contiene le cellule ciliate e le ghiandole per la produzione del muco).

Durante un’infezione, la mucosa e i vasi tendono a dilatarsi perché le cellule infette attraggono mediatori dell’infiammazione e globuli bianchi, necessari a eliminare il patogeno. L’infiammazione attiva anche le cellule ciliate, che stimolano la produzione di muco in eccesso, ingrossando i vasi e rendendo quindi faticosa la respirazione.

Le molecole amminiche che si trovano nei principali decongestionanti nasali (anche dette ammine simpaticomimetiche) agiscono sul sistema nervoso parasimpatico. All’interno della cavità nasale imitano l’azione della noradrenalina (un neurotrasmettitore) su specifici recettori, chiamati adrenorecettori di tipo alfa-1, che regolano i vasi sanguigni. L’attivazione di questi recettori induce in particolare una vasocostrizione, cioè i vasi sanguigni si restringono, riducendo l’afflusso di sangue, così il naso momentaneamente torna libero. La sensazione di respirare meglio può arrivare entro pochi secondi o minuti e durare diverse ore.

Nella maggior parte dei foglietti informativi di questi prodotti sono indicati i tempi e le dosi da non superare: in genere 1-2 spruzzi per narice, per non più di 2 volte al giorno e per massimo 3 giorni. Superare queste dosi e durate può provocare diversi effetti secondari negativi, come l’alterazione della mucosa nasale e altri fenomeni correlati.

Il leggero miglioramento sintomatico provocato dall’uso dei decongestionanti nasali, insieme alla facilità di accesso e all’uso “al bisogno” (spesso deciso in autonomia, senza chiedere un parere al medico, dato che non serve la ricetta) hanno portato a un aumento dell’utilizzo e, in alcuni casi, a sovradosaggi, con possibili reazioni avverse anche gravi. In una revisione della letteratura, pubblicata sul Journal of Substance Use nel 2011, gli autori hanno segnalato un problema crescente a livello internazionale, legato all’abuso di prodotti da banco senza prescrizione medica, inclusi i decongestionanti nasali.

Gli effetti negativi accertati di un sovrautilizzo di decongestionanti nasali sono molte: riniti e rinosinusiti (infiammazioni della mucosa e dei seni paranasali), sinusiti, assottigliamento della mucosa che provoca secchezza, possibili episodi di epistassi e nei casi molto gravi anche perforazione del setto nasale. Altri possibili danni si riscontrano alle strutture ossee dei turbinati. L’infiammazione di queste strutture può alterare la loro capacità di filtrare, umidificare l’aria respirata. Un’alterazione della mucosa può compromettere poi il funzionamento delle ciglia nasali, elementi microscopici del naso che trasportano il fluido nasale e sono responsabili dell’eliminazione di allergeni o particelle irritanti.

L’infiammazione della mucosa dovuta all’abuso di decongestionanti nasali topici è chiamata rinite medicamentosa (RM). I fattori che possono scatenarla non sono ancora chiari. Un’ipotesi è che la continua stimolazione dei recettori dei nervi simpatici da parte dei principi attivi contenuti nei decongestionanti causi un’assuefazione, per cui i nervi smettono di rilasciare la noradrenalina necessaria alla vasocostrizione. La condizione riguarda circa l’1-9% dei pazienti che si sottopongono a visite specialistiche con otorini o allergologi (un dato forse sottostimato, se si considera la facilità di accesso a tali farmaci). Tuttavia, alcuni ricercatori sottolineano che i danni potrebbero derivare da una possibile infiammazione preesistente. D’altra parte, molte ricerche sulla rinite medicamentosa sono state condotte con animali di laboratorio, mentre sono più limitati gli studi con gli esseri umani, che peraltro hanno coinvolto principalmente persone sane.

L’azione molto rapida dei decongestionanti si accompagna spesso una altrettanto repentina insorgenza di quello che viene chiamato effetto di rebound o da rimbalzo. Il termine indica l’aumento della resistenza della mucosa nasale ai farmaci, ovvero il fenomeno per cui, terminata l’azione farmacologica, le mucose non solo tornano congestionate, ma la condizione peggiora. Si instaurano così allo stesso tempo una condizione di assuefazione e un’infiammazione cronica.

In casi molto rari ed estremi, il sovradosaggio può provocare un’atrofia della mucosa dovuta a sovrastimolazione, con gravi danni ai turbinati, e aggravare i sintomi della cosiddetta sindrome del naso vuoto (ENS, dall’inglese Empty Nose System). Questa si verifica per lo più come complicanza post-chirurgica della resezione dei turbinati, a volte necessaria per rivolvere problemi di abuso di farmaci o altre patologie. In questo caso i pazienti percepiscono lo spazio maggiore nel naso, liberato dalla riduzione dei turbinati, ma sentono di non riuscire a respirare liberamente. La paradossale situazione è dovuta all’alterazione dei recettori di pressione e temperatura nello strato della mucosa superficiale dei turbinati, che comporta l’alternarsi di una sensazione di apertura eccessiva con una di grave congestione. Questa condizione ha un forte impatto sulla vita quotidiana e in particolare sulla qualità del sonno.

Il ruolo delle agenzie regolatorie

Per garantire sicurezza ed efficacia e prevenire gli abusi lavorano le agenzie regolatorie del farmaco, come la Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti, l’Agenzia europea dei medicinali (EMA) nell’Unione europea e l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) in Italia. Nel 2021 l’FDA ha pubblicato un avviso sull’uso di decongestionanti contenenti propilesedrina a seguito di diverse segnalazioni ai centri antiveleni statunitensi e di studi in letteratura che evidenziano effetti collaterali dell’uso inappropriato del farmaco come allucinazioni, confusione, nausea e vomito.

Nel 2023 l’AIFA ha avviato una revisione dei medicinali contenenti pseudoefedrina come riportato nel a seguito di alcune segnalazioni su possibili rischi di encefalopatia posteriore reversibile (PRES) e sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile (RCVS), patologie rare che possono insorgere per complicazioni alle funzionalità dei capillari del cervello.

Altro aspetto ampiamente dibattuto dell’uso di questi prodotti è la possibile “dipendenza” che potrebbero provocare. Stabilire se ciò accade realmente è molto complesso. Gli studi disponibili sono infatti per lo più osservazionali, prospettici e qualitativi, e nella maggior parte dei casi sono basati su questionari in cui i pazienti hanno riportato il ricordo delle proprie esperienze e percezioni, e non su misure oggettive.

Per quanto ne sappiamo, non sembra si tratti di una dipendenza vera e propria, come quella da sostanze stupefacenti, ma in alcuni casi può esserci una forte componente psicologica: la convinzione di non poter respirare liberamente senza l’utilizzo di tali prodotti. Lo ha mostrato per esempio uno studio pubblicato sul Journal of Allergy and Clinical Immunology nel 2023 che ha coinvolto un piccolo campione di utilizzatori di decongestionanti in Belgio. I dati hanno mostrato una possibile dipendenza comportamentale descritta dal cosiddetto modello Griffiths, che considera criteri come la tolleranza e la recidiva dopo tentativi di sospensione del farmaco. Gli utenti hanno riferito ansia, panico e una sensazione di indispensabilità dello spray. In un altro studio, i risultati hanno mostrato che a ostacolare la sospensione del farmaco era ansia da separazione dal prodotto.

Ma perché non si parla di dipendenza vera e propria? Sebbene siano stati segnalati casi di dipendenza psicologica e registrati episodi di sindromi da astinenza da questi farmaci, non è ancora chiaro se queste condizioni soddisfino i criteri del cosiddetto manuale DSM-5. Si tratta della principale classificazione dei disturbi mentali in cui, tra le altre cose, si distinguono i diversi tipi di abusi e dipendenze. Per poterla includere come dipendenza nel manuale, occorrerebbe per esempio condurre più studi quantitativi, con campioni più ampi di pazienti. In base ai dati finora disponibili, non sembra che questi farmaci alterino i circuiti cerebrali che regolano la gratificazione, come avviene invece, per esempio, con l’uso di stupefacenti. Piuttosto, sembra si tratti di una forma di assuefazione, una reazione fisiologica, comune a molte altre sostanze e farmaci, per cui il corpo si abitua alla presenza di un composto e sviluppa tolleranza e sintomi di “astinenza” se l’uso viene interrotto.

I vasocostrittori nasali sono considerati prodotti di automedicazione generalmente sicuri, tollerati, e costantemente monitorati da AIFA. Nel rapporto OsMed 2023 di AIFA si raccomanda di evitarne l’uso improprio in assenza di allergie o specifiche patologie e di non andare oltre i 3 giorni di utilizzo, seguendo sempre le istruzioni riportate sul foglietto informativo. L’uso di spray nasali è scoraggiato nei bambini se non strettamente necessario e se prescritto dal medico.

Nel caso di utilizzo al di sopra delle dosi raccomandate e di insorgenza di una forma di dipendenza è consigliato consultare il medico e interrompere l’utilizzo del decongestionante. Alcuni specialisti suggeriscono di seguire un protocollo di sospensione graduale. È possibile optare per l’uso di prodotti a base di corticosteroidi o soluzioni nasali saline che, se prescritte dal medico di base o da uno specialista, possono ridurre al minimo i sintomi della congestione da rimbalzo.

Nei casi difficili si può valutare di utilizzare cortisonici nasali o antinfiammatori specifici, sempre con prescrizione medica. Se i sintomi persistono per oltre 10 giorni o la congestione diventa cronica è opportuno rivolgersi a un otorinolaringoiatra per escludere rinite cronica, polipi nasali o altri problemi.

Diversi studi sottolineano l’importanza della cura dell’aspetto psicologico. Il consulto con uno specialista può essere utile per gestire la dipendenza comportamentale.