Ci sono persone ad alto rischio che possono beneficiare di esami per la diagnosi precoce del cancro al polmone

In questo articolo risponderemo alle domande:

1. In cosa consistono gli esami per la diagnosi precoce del tumore del polmone?
2. Quali sono le prove della loro sicurezza ed efficacia che oggi abbiamo a disposizione?
3. Per chi sono pensati?
4. In che modo i ricercatori stanno cercando di renderli più precisi?

A oggi, per la diagnosi precoce del cancro, sono offerti gratuitamente alla popolazione in Italia i programmi di screening per il tumore del seno, il tumore della cervice uterina e il cancro del colon-retto. In futuro potrebbe aggiungersi a questi anche un programma di screening per la diagnosi precoce del tumore del polmone per forti fumatori ed ex forti fumatori, la popolazione a maggiore rischio per questo tipo di cancro. Tale programma è stato sviluppato e sperimentato negli ultimi anni e i suoi rischi e benefici sono ancora oggetto di valutazione. Per questo in tutto il mondo sia i ministeri della salute sia i servizi sanitari locali non hanno ancora dato il via a programmi organizzati di screening da offrire a tale popolazione ad alto rischio. Già oggi però i forti fumatori o coloro che hanno una storia di fumo importante alle spalle possono avere l’opportunità di partecipare gratuitamente ai programmi sperimentali in corso, finalizzati alla diagnosi precoce del tumore al polmone, una malattia che ogni anno in Italia uccide circa 34.000 persone.

Uno screening oncologico per la diagnosi precoce consiste nell’esecuzione periodica di uno o più esami in grado di individuare precocemente un tumore o suoi precursori. È rivolto a persone apparentemente sane, che non presentano segni o sintomi che facciano temere la presenza di un tumore, ma che per età e altri fattori hanno un rischio più alto di svilupparlo rispetto alla media. In genere gli esami di screening permettono di diagnosticare precocemente la malattia. In alcuni casi, quando permettono di individuare lesioni precoci, possono anche contribuire a prevenire l’insorgenza del cancro. In generale aumentano le probabilità dei pazienti di esseri curati con successo, subendo interventi chirurgici meno demolitivi e sottoponendosi a terapie farmacologiche meno debilitanti.

La tecnica attualmente utilizzata per la diagnosi precoce del tumore polmonare è la tomografia computerizzata a basso dosaggio (LDCT, acronimo del nome inglese low-dose computed tomography) del torace. La tomografia computerizzata (TC) consente di ottenere immagini di sezioni del corpo umano servendosi dei raggi X. La dose di radiazioni a cui si è esposti con la TC è superiore a quella di una radiografia. D’altro canto, la TC permette di visualizzare dettagli non apprezzabili in un’immagine radiografica, inclusi noduli polmonari molto piccoli. La LDCT usata per questo tipo di esame polmonare impiega appena un quinto della dose di radiazioni adoperata per una TC del torace eseguita a scopo diagnostico.

L’apparecchiatura utilizzata per la LDCT è costituita dal tomografo, un tubo che emette raggi X, e da una serie di rilevatori di radiazioni. Il complesso sorgente-rivelatori ruota attorno al paziente mentre il lettino su cui è posto si muove longitudinalmente. I raggi X descrivono così un percorso elicoidale attorno al torace e per questo si parla anche di “TC spirale”. I raggi X emessi dal tomografo attraversano il torace e vengono bloccati dai polmoni in modo diverso a seconda della densità del tessuto. I rilevatori di radiazioni misurano l’attenuazione dei raggi X quando incontrano un ostacolo, come una massa solida. Il computer, mediante complessi calcoli statistico-matematici, trasforma tali informazioni in immagini digitali. Durante l’esame, che dura 10-20 minuti ed è indolore, le persone devono stare immobili e trattenere il fiato per qualche secondo.

Dati i grandi numeri di persone che si ammalano di tumore del polmone e i successi limitati delle cure, i ricercatori perseguono da tempo l’idea di mettere a punto esami per la diagnosi precoce. Inizialmente si era pensato di utilizzare la radiografia del torace (RX) perché poco costosa, veloce ed effettuabile in qualunque ospedale o centro diagnostico. I risultati degli studi clinici con questa tecnica sono però stati profondamente deludenti: dividendo in due gruppi i partecipanti e sottoponendone solo uno a radiografie periodiche del torace, la mortalità per tumore del polmone risultava identica nei due gruppi poiché l’esame non era sufficientemente sensibile. Dopo uno stop di qualche anno, si è ricominciato a valutare la possibilità di ricorrere a esami per la diagnosi precoce del cancro polmonare in seguito ai risultati di alcune ricerche pilota. Tali dati avevano mostrato che, in individui monitorati con la tomografia computerizzata del torace, il tumore veniva diagnosticato quando era più piccolo e più facilmente curabile.

Tra le più grandi sperimentazioni cliniche che hanno dimostrato come l’esame con la LDTC possa ridurre la mortalità per cancro del polmone ci sono lo studio NLST, lo studio NELSON e lo studio italiano MILD, condotto all’Istituto nazionale dei tumori di Milano. Il primo, effettuato negli Stati Uniti, ha coinvolto oltre 50.000 persone di età compresa tra 55 e 74 anni che erano forti fumatori o lo erano stati fino ad anni recenti. I partecipanti sono stati sottoposti a screening annuale per 3 anni con la LDCT oppure con l’RX del torace. Al termine dello studio, nel gruppo sottoposto a screening con LDCT la mortalità per tumore del polmone era di circa il 20% più bassa rispetto alla mortalità riscontrata nel gruppo monitorato con la RX del torace.

Lo studio NELSON invece ha coinvolto oltre 13.000 uomini di età compresa tra 55 e 74 anni, fumatori o ex fumatori, monitorati per più di 10 anni. Una metà dei partecipanti è stata sottoposta alla LDCT all’inizio dello studio, dopo un anno, dopo altri 2 anni e dopo altri 2 anni ancora (4 esami in tutto), mentre l’altra metà non è mai stata sottoposta alla LDCT. Al termine del periodo di studio, nel gruppo sottoposto a screening la mortalità per tumore del polmone si era ridotta di circa un quarto.

Lo studio italiano MILD ha invece coinvolto circa 4.000 forti fumatori di età compresa tra i 50 e i 74 anni, che sono stati sottoposti a LDCT con cadenza annuale o biennale. I dati raccolti hanno dimostrato che proseguire un programma di screening per 10 anni dall’inizio dello studio può portare a una riduzione della mortalità del 39% circa.

Gli screening oncologici non sono diretti a tutti indiscriminatamente, ma alle persone che fanno parte della popolazione “ad alto rischio”, cioè coloro che hanno una maggiore probabilità di sviluppare un determinato tipo di tumore e che possono trarre beneficio da una diagnosi precoce. Uno dei punti fondamentali quando si mette a punto uno screening oncologico è proprio capire quali sono le caratteristiche che accomunano i pazienti a cui viene diagnosticato un certo tipo di tumore e quali e quanti benefici possono trarre da una diagnosi tempestiva.

Nel caso del tumore del polmone non c’è dubbio che il fattore di rischio più importante è il fumo di tabacco e che la diagnosi avviene assai raramente prima dei 50 anni. Per questo motivo i requisiti considerati per l’esame sono di essere o essere stati forti fumatori, di entrambi i sessi, con età superiore a 55 anni. Per “forti fumatori” si intendono persone che abbiano fumato più di 30 “pack-year”. Un “pack-year” (letteralmente “anno-pacchetto”) corrisponde al consumo di un pacchetto standard di sigarette (20 sigarette) al giorno per un anno; accumula 30 “pack-year” chi consuma un pacchetto al giorno per circa 30 anni, chi consuma 2 pacchetti al giorno per 15 anni e via dicendo. Il rischio di sviluppare un tumore del polmone varia, infatti, in funzione sia della quantità di sigarette consumate, sia del tempo in cui si è fumato. Possono sottoporsi all’esame anche gli ex-fumatori con queste caratteristiche che abbiano smesso da meno di 15 anni.

Negli ultimi anni le indicazioni per l’introduzione di uno screening per la diagnosi precoce del tumore del polmone sono state progressivamente ampliate sulla base delle evidenze accumulate nel tempo. Le nuove linee guida dell’American Cancer Society e della U.S. Preventive Services Task Force raccomandano l'esecuzione annuale della tomografia computerizzata a basso dosaggio (LDCT) nei soggetti tra i 50 e gli 80 anni che abbiano fumato un pacchetto di sigarette al giorno per almeno 20 anni o abbiano smesso di fumare da meno di 15 anni. Questi aggiornamenti hanno lo scopo di includere anche gruppi demografici finora sottorappresentati, tra cui donne e persone con un basso status socioeconomico, che presentano un rischio significativo di ammalarsi di tumore al polmone.

L’esame per la diagnosi precoce del tumore del polmone ha superato il grosso della fase sperimentale, ma occorre ancora che alcuni dati si consolidino prima che possa entrare negli screening di popolazione offerti dal Servizio sanitario nazionale. Proprio per consolidare i dati, i principali centri per la cura dei tumori hanno da tempo avviato progetti di ricerca per lo studio dello screening, a cui si può partecipare gratuitamente su base volontaria.

A fine 2021 è stato lanciato il progetto RISP (Rete Italiana per lo Screening Polmonare), finanziato dal Ministero della salute. Il progetto, che al momento coinvolge 18 centri in tutta Italia e circa 10.000 forti fumatori, è coordinato dall’Istituto nazionale dei tumori (INT) di Milano e ha come obiettivo strategico di “implementare su tutto il territorio nazionale un programma di screening del tumore polmonare con LDCT, attraverso una rete di centri a elevata competenza clinica multidisciplinare, allo scopo di ottenere una significativa riduzione della mortalità per cancro polmonare nei forti fumatori, attraverso lo screening dei tumori polmonari con TC torace”. Il reclutamento dei partecipanti al progetto RISP avviene attraverso la collaborazione attiva dei medici di medicina generale, un call center nazionale (800 213 601) e un sito web per la registrazione diretta online.

Negli Stati Uniti il Collegio americano di radiologia (ACR) ha annunciato nel 2025 l’avvio dell’Early Lung Cancer Detection Registry, un’iniziativa volta a migliorare la raccolta sistematica dei dati relativi agli screening polmonari con LDCT. Questo registro includerà non solo i soggetti ad alto rischio che soddisfano già i requisiti indicati in precedenza e presenti nelle linee guida, ma anche i pazienti con noduli polmonari incidentali (IPNs) scoperti casualmente mentre si eseguono esami diagnostici per altri motivi. L’obiettivo è controllare con maggiore tempestività ed efficacia i noduli polmonari che, in alcuni casi, possono indicare un segno precoce del tumore del polmone.

La messa a punto dello screening per il tumore del polmone resta un campo attivo di ricerca. Un aspetto su cui si sta lavorando molto è una maggiore personalizzazione degli esami per la diagnosi precoce. Resta per esempio da definire quale sia l’intervallo ottimale tra una LDCT e la successiva: allungare questo intervallo vuol dire somministrare meno radiazioni ai partecipanti e spendere meno in termini di costi sanitari, ma occorre che gli esami siano sufficientemente ravvicinati per intercettare il tumore quando è ancora in fase iniziale. Si tratta quindi di individuare dei biomarcatori che riflettano il rischio personale di ammalarsi, in base al quale stabilire ogni quanto tempo è opportuno ripetere l’esame.

Va in questa direzione un progetto sostenuto da AIRC, condotto all’Istituto dei tumori di Milano da Gabriella Sozzi e Ugo Pastorino. I ricercatori e i loro gruppi stanno studiando da tempo come migliorare l’accuratezza degli esami per la diagnosi precoce del tumore del polmone combinando le informazioni ricavate dalla LDCT con altre ottenute dall’analisi di un campione di sangue. Il problema da risolvere è che, in alcune persone, con la LDCT possono essere riscontrati noduli la cui natura non è chiara. Per precisare la diagnosi le persone in questa situazione sono spesso sottoposte a biopsie invasive non prive di rischi. Per fare solo le biopsie strettamente necessarie, i ricercatori hanno sviluppato un test molecolare in grado di individuare nel sangue alcuni microRNA liberati dal tumore (i microRNA sono piccole sequenze di RNA che non codificano per proteine). I ricercatori hanno dimostrato che, se il test è positivo, il rischio che uno di questi pazienti sviluppi un cancro del polmone è 30 volte più alto rispetto a coloro nei quali l’esito dello stesso test è negativo. In questo modo potrebbe essere possibile identificare i soggetti a maggiore rischio, nei quali può essere opportuno procedere con la biopsia o ripetere più di frequente la LDCT. Per chi ha invece un rischio più basso di sviluppare un cancro del polmone, il richiamo per la successiva LDCT può avvenire a distanza di tre anni invece che dopo un anno.

Sono in fase di studio anche altri biomarcatori circolanti nel sangue, tra cui alcuni di tipo immunitario, del DNA tumorale (ctDNA) e di proteomica ad alta sensibilità. Se validati, questi marcatori potrebbero ulteriormente migliorare – da soli o in combinazione – la classificazione delle persone in categorie di rischio e aiutare a stabilire con maggior precisione i tempi tra un esame e l’altro.

Nel recente studio bioMILD è stata valutata l’efficacia del test basato sui microRNA nel predire il rischio di sviluppare un tumore polmonare. Il test miRNA, utilizzato da solo senza ricorrere anche alla LDCT, ha mostrato un’elevata sensibilità nell’identificare i pazienti con carcinoma polmonare, in particolare nelle fasi iniziali della malattia. L’incidenza di tumore polmonare a 2 anni dal test è risultata 5 volte più alta nei soggetti con risultato positivo rispetto a quelli con esito negativo. Questa strategia potrebbe rappresentare un’alternativa per chi non desidera sottoporsi alla LDCT, per esempio per evitare l’esposizione a radiazioni o per altre ragioni mediche. Potrebbe inoltre contribuire a migliorare il reclutamento di persone ad alto rischio di sviluppare il tumore del polmone nei programmi di screening sperimentali.

Un altro ambito di ricerca emergente riguarda la possibilità di estendere lo screening anche ai non fumatori, alla luce dell’aumento dei casi di tumore polmonare in questa popolazione. Le attuali linee guida sono tuttavia ancora inefficaci per intercettare queste persone. Sono in fase di sviluppo sistemi di studio predittivo che integrino storia familiare, esposizioni ambientali e occupazionali, inquinamento atmosferico e predisposizione genetica, con l’obiettivo di valutare i costi e benefici di uno screening mirato ai non fumatori che sono però ad alto rischio di sviluppare il tumore al polmone.