Tumori stromali gastrointestinali - GIST

I tumori stromali gastrointestinali – indicati con la sigla GIST (dall'inglese Gastro Intestinal Stromal Tumors) – sono neoplasie rare che interessano il tratto gastrointestinale, dall'esofago fino al retto. Fanno parte dei sarcomi dei tessuti molli e originano da cellule staminali mesenchimali, che potrebbero avere un precursore comune con le cellule interstiziali di Cajal, anche note come "pacemaker del tratto gastrointestinale" perché sono responsabili della motilità intestinale. Sotto il cappello di GIST si trovano tumori tra loro molto diversi per localizzazione, aspetto, aggressività e alterazioni genetiche. Ciò ha importanti implicazioni nella strategia di trattamento.

I GIST sono considerati tumori rari. Secondo le stime, in Italia si registrano circa 1,5 casi ogni 100.000 persone, ovvero circa 900 nuove diagnosi all’anno. La malattia colpisce leggermente di più gli uomini che le donne e insorge, in genere, nella fascia di età compresa tra i 60 e i 70 anni, anche se può colpire, seppur raramente, anche bambini, adolescenti e giovani adulti. In questi casi, la malattia sembra più comune tra le femmine e può essere dovuta a sindromi genetiche.

L'età è uno dei principali fattori di rischio per i GIST, perché questi tumori si presentano più frequentemente dopo i 60 anni. Alcune sindromi genetiche possono aumentare il rischio di sviluppare un GIST. Per esempio, le persone colpite da neurofibromatosi di tipo 1, una malattia che è trasmessa dai genitori ai figli ed è caratterizzata da un difetto nel gene NF1, sono più a rischio di GIST (e di altri tipi di tumore), così come quelle colpite dalla triade di Carney e dalla diade di Carney Stratakis.

I GIST fanno parte dei cosiddetti sarcomi dei tessuti molli, un gruppo di tumori che si origina in tessuti come muscoli, tessuto connettivo, vasi sanguigni o linfatici, nervi, legamenti e tessuto adiposo. Diversamente dal passato, oggi tutti i GIST sono classificati come tumori maligni dall’OMS. Il comportamento può tuttavia variare parecchio, dato che tra i GIST si trovano sia tumori molto aggressivi, sia malattie che non sempre richiedono un intervento terapeutico. Proprio per questa eterogeneità, nelle forme meno aggressive le percentuali di sopravvivenza ad anni dalla diagnosi possono superare il 90%, mentre in quelle più aggressive le percentuali sono intorno al 50%.

La localizzazione dei GIST è molto variabile, e alcuni sedi sono più comuni di altre. In circa il 50% dei casi questi tumori colpiscono lo stomaco, mentre sono meno comuni in altre aree come l'intestino tenue (poco più del 25%), il retto (5% circa) e l'esofago (meno del 5%). In casi più rari i GIST possono svilupparsi all'esterno dell’intestino.

Oggi è possibile distinguere i GIST anche sulla base delle alterazioni molecolari presenti nelle loro cellule. Alcuni studi suggeriscono che esista un’associazione tra il tipo di mutazione e la localizzazione del tumore. In circa l’80% dei GIST è presente una mutazione a carico del gene c-KIT, un’alterazione responsabile della crescita e della proliferazione delle cellule tumorali. In circa il 10% dei GIST non ereditari si osserva invece una mutazione del gene che codifica per la proteina PDGFR-α. Gli stessi geni possono risultare mutati anche in alcune forme ereditarie della malattia, seppure molto rare. Mutazioni genetiche diverse, come quelle del complesso della succinico deidrogenasi, si osservano più frequentemente nei casi di malattia pediatrica. Le linee guida delle principali società scientifiche e delle istituzioni che si occupano di oncologia raccomandano l’analisi mutazionale dei tumori GIST per indirizzare verso la terapia più adatta.

In presenza di sindromi che predispongono all’insorgenza di tumori, possono svilupparsi più GIST nella stessa persona.

Nelle fasi iniziali il tumore stromale gastrointestinale può essere completamente asintomatico e si stima che fino a 1 caso su 5 sia scoperto per caso, per esempio durante un’endoscopia svolta per altre ragioni. Nelle fasi più avanzate è invece possibile che si manifestino alcuni sintomi tipici, soprattutto il sanguinamento: può succedere quindi di vedere sangue che fuoriesce dalla bocca (nel vomito) o dall'ano. In alcuni casi, anche se non visibili, ci possono essere perdite di sangue interne che possono manifestarsi con anemia e senso di spossatezza piuttosto serio. Altri sintomi dei GIST possono essere dolore o disturbi all'addome, presenza di una massa addominale, vomito e nausea, senso di sazietà precoce, perdita di appetito e di peso e spossatezza.

Per questo tumore raro non sono ancora stati identificati fattori di rischio modificabili, legati agli stili di vita o a esposizioni ambientali. Non è quindi stato possibile finora stabilire un'efficace strategia di prevenzione.

In molti casi si scopre la malattia in modo del tutto accidentale. In presenza di sintomi sospetti, è importante rivolgersi al proprio medico o a uno specialista che, dopo un’attenta visita, potrà prescrivere ulteriori esami di approfondimento. I principali utilizzati per la diagnosi di GIST sono esami di diagnostica per immagini, come la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica, la tomografia a emissione di positroni (PET) e l’endoscopia. Una volta individuata una lesione sospetta si deve necessariamente procedere con la biopsia, cioè con l'asportazione di una piccola porzione di tessuto che viene poi analizzata al microscopio e con indagini immunoistochimiche. La biopsia potrebbe essere evitata in alcuni casi in cui sia particolarmente difficile accedere alla massa sospetta o se questa è così piccola (minore di 2 cm) da poter essere sottoposta a controlli periodici.

Una volta prelevato il tessuto da analizzare, si procede con l’analisi morfologica e molecolare del campione. La forma delle cellule osservate al microscopio è utile per arrivare alla diagnosi, ma si procede sempre anche con analisi più approfondite per verificare, per esempio, che sia espressa la proteina KIT, presente in quasi tutti i GIST, ma non negli altri tumori del tratto gastrointestinale, a parte qualche piccola eccezione. Altri fattori che sono valutati al momento dell’analisi del campione prelevato sono la conta mitotica, un fattore utile a comprendere l’aggressività del tumore, e l’analisi delle mutazioni geniche presenti nelle cellule, per predire la risposta ai trattamenti disponibili.

Assegnare uno stadio al tumore (stadiazione) è fondamentale per decidere quale strategia di trattamento scegliere e per stabilire la prognosi. Per i GIST, come per molti altri tipi di tumori, si utilizza il sistema di stadiazione TNM con cui si valutano la dimensione del tumore (T), la possibile diffusione ai linfonodi (N) e l’eventuale presenza di altre metastasi (M).

Gli oncologi che si occupano di tumori stromali gastrointestinali raccomandano anche la valutazione di altri parametri per avere un'idea più precisa di quanto velocemente la malattia progredisca o di quali siano le probabilità che il tumore ritorni dopo il trattamento. Oltre alla dimensione del tumore, i più importanti sono la conta mitotica – che rappresenta il numero di divisioni cellulari in corso, più alto nella malattia più aggressiva – e la sede di origine della neoplasia. Tumori a crescita maggiore – con un indice mitotico elevato e/o dimensioni maggiori di 10 cm – e con localizzazioni intestinali, aumentano il rischio di ricorrenza dopo il trattamento, così come la rottura della capsula tumorale.

La scelta del trattamento può cambiare a seconda delle caratteristiche della malattia e delle condizioni dei pazienti. Nella maggior parte dei casi il trattamento iniziale è rappresentato dalla chirurgia, che permette di asportare e curare definitivamente la malattia localizzata. La chemioterapia classica non è efficace in questo tipo di tumore e non viene quindi utilizzata. In alcuni pazienti si può ricorrere alla radioterapia, con speciali modalità di trattamento.

Se la malattia si è già diffusa e non è asportabile chirurgicamente, il trattamento standard prevede l’uso di farmaci a bersaglio molecolare. In particolare, esiste un farmaco mirato molto efficace, l’imatinib, che ha come bersagli le proteine KIT e PDGFR-a, entrambe appartenenti alla famiglia delle cosiddette tirosin-chinasi e presenti nella maggior parte dei GIST. Colpendo queste proteine, l’imatinib riesce a bloccare la crescita del tumore. Il farmaco può essere anche utilizzato nel caso in cui la malattia si ripresenti dopo la chirurgia. Inoltre, può essere impiegato come trattamento adiuvante dopo l'asportazione chirurgica della massa principale nei pazienti ad alto rischio di ricaduta o, infine, come terapia neoadiuvante, prima dell'intervento, per ridurre la massa del tumore e facilitare il lavoro del chirurgo.

Altri farmaci approvati per il trattamento dei GIST sono sunitinib, regorafenib e ripretinib, che vengono utilizzati nei pazienti che non possono assumere imatinib o che sono diventati resistenti a tale farmaco. Come imatinib, anche sunitinib, regorafenib e ripretinib hanno come bersaglio le tirosin-chinasi (per esempio KIT) e hanno proprietà anti-angiogeniche, sono cioè in grado di bloccare la formazione di nuovi vasi sanguigni (angiogenesi) che potrebbero alimentare il tumore. Esistono alcune alterazioni dei geni KIT e PDGFR-alfa che non sono sensibili ai farmaci sopra citati. Tra queste vi è la mutazione di PDGFR-a D842V che è però molto sensibile ad avapritinib, un altro inibitore delle tirosin-chinasi.

Si stima che l’introduzione di questa classe di farmaci, nei casi più complessi di malattia, abbia quadruplicato l’aspettativa di vita delle persone affette da questo tipo di tumore.

Al momento sono in corso studi clinici per valutare nuovi farmaci e combinazioni terapeutiche e per identificare nuove strategie di trattamento che si basino sulle caratteristiche dei tumori e dei pazienti.

In alcuni casi i GIST possono anche non essere trattati. Può succedere per esempio se il tumore è di piccole dimensioni e considerato a basso rischio, oppure in presenza di una lesione che non può essere analizzata tramite biopsia, o di comorbidità per cui le linee guida in materia – redatte per esempio da società scientifiche come ESMO–EURACAN–GENTURIS e AIOM – contemplano anche la sorveglianza attiva delle lesioni.