Tumore dell'utero

Si tratta di un tumore che si sviluppa nell’utero, l’organo dell’apparato riproduttivo femminile deputato ad accogliere il feto in caso di gravidanza. L’utero ha la forma di un imbuto rovesciato ed è formato da due parti principali: il corpo, che costituisce la parte superiore, più larga, e il collo (o cervice), in diretto collegamento con la vagina, che costituisce la parte inferiore. Ciascuna di queste due porzioni è formata da diversi tipi di tessuto e di cellule con funzioni diverse.

Il corpo uterino è formato da uno strato di rivestimento interno, chiamato endometrio, costituito da cellule epiteliali e ghiandolari, e da uno strato più spesso, di rivestimento esterno, chiamato miometrio e formato da cellule muscolari.

I cambiamenti ormonali che si verificano durante il ciclo mestruale influenzano notevolmente la struttura dell’endometrio. La parte più superficiale, mucosa, dapprima si inspessisce, per poter consentire l’eventuale annidamento dell’embrione in caso di concepimento. In caso questo non avvenga, la mucosa si sfalda e viene espulsa attraverso la vagina, sotto forma di flusso mestruale.

In questa scheda verranno descritti i tumori che interessano l’endometrio, mentre quelli della cervice uterina sono descritti in una pagina separata.

I tumori dell’endometrio rappresentano la quasi totalità dei tumori che colpiscono il corpo dell’utero e si collocano al quarto posto per frequenza tra i tumori più diagnosticati nelle donne (5,5 per cento circa di tutte le diagnosi di tumore nel sesso femminile). I nuovi casi all’anno in Italia sono circa 10.200, secondo i dati del rapporto “I numeri del cancro in Italia 2023” a cura di AIOM-AIRTUM.

I tumori dell’endometrio colpiscono soprattutto le donne in età adulta dopo la menopausa, con un picco di incidenza superati i 50 anni di età. L’aumento delle diagnosi di questo tumore rispetto al passato è legato a un allungamento della vita media, a un cambiamento di abitudini e comportamenti (in particolare nella dieta, spesso troppo ricca di grassi animali). Inoltre, pazienti affette da carcinoma mammario in terapia ormonale con tamoxifene possono avere degli ispessimenti dell’endometrio, che in alcuni casi vanno valutati con ulteriori approfondimenti per escludere la possibilità di insorgenza di carcinoma.

Per quanto riguarda il tumore dell’endometrio sono stati identificati diversi fattori di rischio e l’obesità sembra essere tra i principali. È ormai accertato che la presenza di spesso tessuto adiposo può provocare uno squilibrio nel rapporto tra estrogeni e progesterone, che è infatti comune nelle pazienti obese con eccesso di estrogeni (iperestrogenismo). Aumenta così il rischio di sviluppare questo tipo di tumore. Più in generale, tutte le condizioni che fanno crescere l’esposizione agli estrogeni, come un inizio precoce del ciclo mestruale, una menopausa tardiva e l’assenza di gravidanze, possono incrementare la probabilità di sviluppare tumori endometriali. Al contrario, l’utilizzo della pillola anticoncezionale, costituita da un dosaggio bilanciato di estrogeno e progesterone, rappresenta un fattore protettivo.

Ulteriori fattori di rischio sono l’età, in quanto è un tumore tipico delle pazienti al di sopra dei 50 anni, il diabete mellito e l’ipertensione, che aumentano di circa 3-4 volte il rischio di sviluppare il tumore rispetto alla popolazione generale.

Anche la storia familiare può suggerire un aumentato rischio di tumore dell’endometrio. In particolare, la sindrome di Lynch, una malattia ereditaria legata anche all’aumento di probabilità di avere un tumore del colon-retto e altre neoplasie, porta a un notevole incremento del rischio di sviluppare un tumore dell’endometrio nel corso della vita (circa il 70 per cento contro il 3 per cento della popolazione generale).

Quasi tutti i tumori del corpo dell’utero hanno origine dalle cellule dell’endometrio e sono chiamati adenocarcinomi endometriali, in quanto interessano sia le cellule epiteliali sia le ghiandole che costituiscono questo tessuto. Quando invece il tumore si sviluppa a partire dalle cellule dello strato muscolare o connettivo dell’utero si parla di sarcomi uterini.

Per quanto riguarda gli adenocarcinomi, ne esistono di diversi tipi e la maggior parte di essi (80 per cento circa) è rappresentata dai cosiddetti adenocarcinomi endometrioidi. Altre forme più rare e più aggressive sono il carcinoma sieroso, il carcinoma a cellule chiare, l’adenocarcinoma mucinoso, il carcinoma indifferenziato e il carcinosarcoma.

I sarcomi uterini, invece, possono essere suddivisi in due grandi categorie che racchiudono la maggior parte dei casi: i sarcomi endometriali stromali, che sono piuttosto rari e si sviluppano dal tessuto connettivo di supporto dell’endometrio, e i leiomiosarcomi uterini, che nascono nello strato muscolare o miometrio.

Come riportato nel volume “I numeri del cancro in Italia 2023”, recentemente è stata introdotta anche una classificazione molecolare che permette di dividere i tumori dell’utero in 4 classi:

• tumori POLE mutati (8 per cento circa dei tumori dell’utero; buona prognosi);
• tumori con instabilità dei microsatelliti (MSI o MMRd; 28 per cento circa dei tumori dell’utero; prognosi intermedia);
• tumori con caratteristiche molecolari aspecifiche (NSMP; 39 per cento circa; prognosi intermedia);
• tumori con mutazione di p53 ed elevato numero di copie (p53 mut; 26 per cento circa; prognosi infausta).

Valutate nel loro insieme, le caratteristiche molecolari e cliniche permettono di stabilire le classi di rischio e il trattamento più adatto a ogni caso.

La maggior parte dei tumori dell’endometrio (90 per cento circa) si manifesta con sanguinamento vaginale anomalo, per esempio dopo la menopausa o in un momento diverso rispetto a quanto previsto con il flusso mestruale normale nelle donne in età fertile. Il fatto che questo sintomo si presenti in genere già all’esordio della malattia fa in modo che l’80 per cento dei tumori dell’endometrio venga diagnosticato in fase iniziale e quindi quando è ancora confinato all’utero.

Altri sintomi, tipici soprattutto delle fasi più avanzate, includono perdite vaginali anomale maleodoranti, dolori nella zona pelvica o nella zona lombare, perdita di peso non legata a una dieta dimagrante, disturbi a urinare e alterazioni della funzione intestinale.

Non esistono strategie specifiche per la prevenzione del tumore dell’endometrio, ma ci sono alcuni piccoli accorgimenti che possono aiutare a ridurre il rischio. L’alimentazione e le terapie ormonali, per esempio, hanno un ruolo importante ed è per questo utile alla prevenzione seguire una dieta sana e ricca di fibre, mantenere il peso corporeo nella norma, svolgere regolare attività fisica e, nel caso di necessità di una terapia ormonale sostitutiva bilanciata, valutare assieme al ginecologo rischi e benefici, scegliendo il trattamento più adeguato alle proprie esigenze.

Come per tutti i tumori, anche per il tumore dell’utero la diagnosi precoce è fondamentale. Uno dei primi esami da eseguire dopo una accurata anamnesi, durante la quale il medico raccoglie informazioni sulla storia clinica e sui sintomi della paziente, è l’ecografia transvaginale, che consente uno studio particolareggiato dell’endometrio.

Qualora l’ecografia rilevasse anomalie, si procede in genere con l’isteroscopia, che permette al medico una visualizzazione diretta dell’endometrio, grazie a una telecamera posizionata all’estremità di un sottile strumento, introdotto all’interno dell’organo attraverso il collo dell’utero. Questa procedura, che viene eseguita ambulatorialmente, oltre a una visione diretta dell’endometrio consente anche di prelevare piccoli campioni di tessuto (biopsia) da analizzare poi al microscopio. Le ulteriori informazioni ottenute servono a pianificare i trattamenti a cui sottoporre la paziente in caso di diagnosi accertata di tumore. In tal caso potranno essere utilizzate anche diverse tecniche strumentali diagnostiche, come la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata (TC) o quella a emissione di positroni (PET). Gli esiti degli esami sono utili a “stadiare” la malattia, ossia a valutarne l’estensione e a programmare in maniera specifica l’approccio terapeutico.

In casi particolari potrebbe tornare utile anche il dosaggio nel sangue di un marcatore tumorale, il CA 125, il quale però dà indicazioni solo in caso di malattia estesa o per particolari tipi di tumore dell’endometrio.

Lo stadio del tumore dell’utero viene definito sulla base del sistema di classificazione FIGO (Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia) o eventualmente di quello TNM, che si basano su tre caratteristiche principali: la diffusione della malattia (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N) e la presenza di metastasi (M).

Il tumore dell’endometrio e i sarcomi dell’utero, come altri tumori, possono essere classificati in 4 stadi:

• stadio I: il tumore è limitato al corpo dell’utero e non ha invaso cervice, linfonodi o altri siti a distanza.
• stadio II: il tumore ha invaso la cervice, ma non aree al di fuori dell’utero.
• stadio III: il tumore si è diffuso oltre l’utero, coinvolgendo altre strutture della regione pelvica e/o i linfonodi.
• stadio IV: il tumore ha raggiunto la vescica o l’intestino o ha dato metastasi a distanza, a livello degli organi.

La chirurgia rappresenta il principale trattamento per i tumori del corpo dell’utero (inclusi i sarcomi e i carcinosarcomi) e consiste nell’isterectomia, ovvero nell’asportazione di utero e organi annessi (tube e ovaie). Inoltre si studiano i linfonodi sentinella, per via addominale nella maggior parte dei casi, in stadio iniziale con tecnica mini-invasiva (laparoscopica o robotica). In rari casi si può usare la via laparotomica per stadi più avanzati o la via vaginale in caso di pazienti anziane o con importanti comorbilità. L’isterectomia è un intervento che implica la perdita della fertilità, dal momento che senza l’utero è impossibile portare a termine una gravidanza. Nel caso di rimozione delle ovaie, le donne ancora in età fertile andranno incontro a menopausa anticipata, con tutti i sintomi caratteristici quali vampate e sudorazioni notturne.

In base allo stadio di malattia e alla valutazione di eventuali fattori di rischio, la paziente potrà essere sottoposta a radioterapia o chemioterapia. Qualora si confermasse lo stadio precoce di malattia e non ci siano importanti fattori di rischio, come avviene nella maggior parte dei casi, la paziente sarà sottoposta a controlli inizialmente trimestrali, poi semestrali e in seguito annuali.

La radioterapia è una tecnica che si basa sulla somministrazione di raggi ad alta energia in grado di attaccare le cellule tumorali. Ne esistono due tipi principali: la radioterapia a fasci esterni, nella quale la radiazione arriva da una fonte posta all'esterno della paziente, e la radioterapia interna o brachiterapia, che si basa invece sull’introduzione per via vaginale di piccoli “semini” radioattivi che rilasciano radiazioni dall’interno.

In alcuni casi (istotipi più aggressivi o stadi avanzati) saranno scelte una specifica terapia ormonale, che potrà essere somministrata in casi selezionati, oppure la chemioterapia. Questa è basata soprattutto sull’uso di farmaci come il cisplatino, il carboplatino, il paclitaxel e la doxorubicina, somministrati in diverse combinazioni per via endovenosa.

Negli ultimi anni la ricerca ha consentito di sviluppare specifiche terapie, come l’immunoterapia e alcuni farmaci a bersaglio molecolare, già utilizzati per il trattamento di numerosi altri tumori solidi. Gli studi hanno dimostrato che possono essere di notevole beneficio anche per il tumore dell’endometrio.