Osteosarcoma: sintomi, come riconoscerlo, prevenzione e cura

L’osteosarcoma ha origine da cellule che possono differenziarsi in elementi capaci di produrre tessuto osseo. Le cellule dell’osteosarcoma sono quindi simili alle cellule che normalmente formano le ossa, ma a differenza di queste si moltiplicano illimitatamente formando un tessuto immaturo e disordinato che distrugge e sostituisce quello sano.

L’osso non è un tessuto inerte. Nel corso della vita le ossa si rinnovano grazie all’attività combinata degli osteoblasti, le cellule che le producono, degli osteoclasti, le cellule che ne riassorbono le cellule degradate, e dei numerosissimi osteociti, le cellule che mantengono in salute il tessuto osseo. In questo modo le ossa mantengono integra la forza e l’elasticità necessarie alla loro funzione di sostegno del corpo. Come un’impalcatura dinamica, le ossa sono essenziali a garantire la stabilità e il movimento del corpo attraverso l’azione dei muscoli. Proteggono organi vitali, come il cervello, racchiuso nel cranio, il cuore e i polmoni, all’interno della gabbia toracica, e i visceri addominali, contenuti grazie alle ossa del bacino. Le ossa sono inoltre un’importante riserva di sali minerali come calcio, fosforo e di metaboliti, come per esempio il citrato, indispensabili per il funzionamento dell’intero organismo. Infine, il midollo osseo, contenuto all’interno delle ossa, produce e rinnova le cellule del sangue (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine).

La ricercatrice Katia Scotlandi parla dell'osteosarcoma e dei progressi della ricerca su questa malattia.

L’osteosarcoma è il tumore maligno primitivo dello scheletro più frequente, con un'incidenza stimata di circa 3,4 casi per milione di persone all'anno. Si tratta di una neoplasia rara e giovanile: in Italia se ne contano poco più di 100 casi l’anno, nella maggioranza dei casi con diagnosi tra i 10 e i 30 anni, più frequenti nei maschi.

Dato che le cause che portano allo sviluppo dell’osteosarcoma non sono ancora del tutto note, non è possibile identificare in anticipo le persone più a rischio di sviluppare la malattia.

Di solito l’osteosarcoma si manifesta prevalentemente nel periodo di massimo sviluppo dell’osso, ovvero durante l’infanzia e l’adolescenza, e colpisce le zone in cui tale accrescimento è più intenso. In alcuni rari casi l'esposizione a radiazioni ionizzanti (radioterapia) o alla chemioterapia per precedenti diagnosi possono essere associate a un aumento del rischio d’insorgenza di osteosarcoma. Nei cani, invece, l’osteosarcoma colpisce maggiormente gli animali adulti ed è più frequente nelle razze di grande taglia. In questo caso è probabile che alcuni fattori genetici agiscano sui meccanismi dell’accrescimento. Negli esseri umani solo in casi eccezionali l’osteosarcoma si manifesta in pazienti con sindromi genetiche.

Esistono molte varianti di osteosarcoma che si differenziano per l’aspetto e il comportamento che il tumore assume al microscopio o ai raggi X. L’osteosarcoma ad alto grado di malignità è la forma più comune e si caratterizza per una crescita veloce e invasiva. Al microscopio le cellule sono molto diverse dalle normali cellule dell’osso perché si moltiplicano velocemente e producono un tessuto osseo disordinato. Nelle forme a basso grado di malignità, invece, le cellule dell’osso hanno un aspetto simile a quello normale e le divisioni cellulari sono meno numerose.

Tutti i segmenti ossei possono essere colpiti da osteosarcoma. Tuttavia, sono interessate più di frequente le ossa lunghe caratterizzate da una crescita più rapida, ovvero quelle in prossimità di una grande articolazione (ginocchio, spalla, anca) come femore, tibia e omero. Più raramente possono essere colpite altre sedi (bacino, mandibola, vertebre).

Un sintomo costante dell’osteosarcoma è il dolore all’osso colpito, accompagnato da gonfiore e limitazione del movimento articolare. L’entità del dolore varia a seconda delle dimensioni e dello stadio della malattia: inizialmente può essere debole e intermittente, ma in breve tempo tende a peggiorare. Proliferando, distruggendo e sostituendo l’osso sano, il tumore lo indebolisce e ne può provocare la frattura. In alcuni casi può comparire febbre, sempre di modesta entità.

Per l’osteosarcoma non esistono strategie di prevenzione efficaci, poiché si tratta di un tumore raro, le cui cause sono ancora sconosciute e i cui principali fattori di rischio, ovvero l’età, il rapido accrescimento delle ossa ed eventuali sindromi genetiche, non possono essere modificati. L’attenzione va quindi posta sulla diagnosi e sul trattamento.

La diagnosi di osteosarcoma a volte è complicata dal fatto che sintomi come dolore, gonfiore e febbre sono molto generici. Soprattutto tra bambini e adolescenti possono fare pensare all’esito di traumi piuttosto che a un tumore. Tuttavia, se i sintomi non passano in un tempo ragionevole, è opportuno rivolgersi al medico che deciderà se è il caso di procedere con degli esami di approfondimento.

Dopo avere eseguito i comuni esami di laboratorio, come l’emocromo e la rilevazione degli indici d’infiammazione e di rimodellamento osseo, si procede con esami di diagnostica per immagini. Si inizia solitamente con una radiografia, seguita eventualmente da esami di secondo livello come la TC (tomografia computerizzata) e la RM (risonanza magnetica) della parte del corpo da analizzare. Queste indagini possono mettere in evidenza alterazioni della struttura dell’osso e l’eventuale interessamento dei tessuti circostanti. Per escludere la presenza di metastasi, occorre inoltre eseguire una TC del torace, una scintigrafia ossea o una PET (tomografia a emissione di positroni) con radio-ligando.

Solo dopo questi esami si esegue la biopsia ossea per chiarire la natura della malattia ed effettuare una diagnosi più precisa e utile a impostare la terapia più appropriata. Il prelievo di tessuto per la biopsia può essere effettuato in anestesia locale o sotto sedazione utilizzando un ago (agobiopsia), oppure con una vera e propria procedura chirurgica in anestesia generale (biopsia incisionale). In alcune sedi, come nelle vertebre e nella gamba, l’agobiopsia viene eseguita sotto il controllo della TC per ottenere la massima precisione. Il tessuto prelevato con la biopsia viene poi analizzato in laboratorio per la diagnosi istologica.

Utilizzando le indagini descritte in precedenza (esame clinico, esami di laboratorio, diagnostica per immagini e, infine, biopsia) è possibile definire lo stadio del tumore, che prevede di determinare l’estensione della malattia e stabilire la strategia terapeutica più adatta a ciascun caso. Il sistema di stadiazione chirurgica prende in considerazione il grado (G), l'estensione (T) e la diffusione (M) della neoplasia. Il tumore può essere localizzato, se limitato all’osso dal quale ha avuto origine o al tessuto circostante, oppure, più raramente, può essere metastatico, se al momento della diagnosi si è diffuso ad altre parti dell'organismo. Negli osteosarcomi ad alto grado di malignità, le metastasi a distanza sono presenti in circa il 15-20% dei nuovi casi.

Il trattamento dell’osteosarcoma si basa sulla combinazione tra chirurgia, per rimuovere la lesione primitiva, e chemioterapia, per eliminare definitivamente la lesione primitiva ed eventuali cellule localizzate in altre parti del corpo. La chirurgia è quasi sempre conservativa, al fine di risparmiare il più possibile l’osso coinvolto, e ricostruttiva, per ricomporre la parte del corpo che è necessario sacrificare per asportare la lesione. La parte dell’osso che è stata asportata viene ricostruita con protesi speciali, anche su misura grazie alle tecniche di stampa 3D, innesti ossei o una loro combinazione, ottenendo di frequente un ottimo recupero funzionale ed estetico dell’osso. Nei bambini si utilizzano protesi speciali o interventi di ricostruzione biologica con cui è possibile tenere conto dell’accrescimento. Sono in corso ricerche mirate all’utilizzo di biomateriali che abbiano un ruolo non solo nella rigenerazione dell’osso, ma anche nella terapia, con l’eliminazione delle cellule tumorali residue dopo la resezione chirurgica.

Prima dell'intervento chirurgico si somministrano cicli di chemioterapia per via endovenosa utilizzando diversi farmaci, tra cui per esempio il cisplatino, il carboplatino, il docetaxel, la doxorubicina e il metotrexato. In questo modo si riducono le dimensioni del tumore e l’intervento chirurgico è più semplice da eseguire. Questo approccio è detto di chemioterapia neoadiuvante e consente anche di valutare l’efficacia dei farmaci, la cui somministrazione prosegue per alcuni mesi dopo l’intervento chirurgico, in modo da consolidare l’efficacia delle terapie.

La radioterapia, nel caso dell’osteosarcoma, ha un’efficacia limitata e può essere utilizzata principalmente quando il tumore viene localizzato nelle vertebre, a complemento del trattamento chirurgico e sempre in associazione alla chemioterapia.

La ricerca è attiva, nel mondo come anche in Italia, per comprendere meglio i meccanismi della malattia e identificare nuove possibilità di cura. Molto è stato fatto per identificare le alterazioni genetiche delle cellule di osteosarcoma, anche se non si è ancora arrivati a definire con certezza marcatori molecolari di aggressività e bersagli terapeutici specifici. Lo studio dei meccanismi di farmacoresistenza ha invece messo in evidenza la possibilità di identificare pazienti che non rispondono ai farmaci, con l’obiettivo di sviluppare trattamenti mirati. Inoltre, grazie a studi sperimentali avanzati, basati su tecniche di biostampa e crescita in 3D, è oggi possibile riprodurre almeno in parte in laboratorio la complessità del tumore e valutare in tali sistemi sperimentali nuove terapie, come per esempio i diversi approcci di immunoterapia, farmaci coniugati ad anticorpi, inibitori delle tirosin-chinasi e della via di segnalazione di mTOR.

È peraltro sempre più evidente quanto le cellule di osteosarcoma siano fortemente condizionate dal microambiente del tumore, nel quale entrano in gioco altri elementi, tra cui le cellule reattive, infiammatorie e del sistema immunitario, vasi sanguigni, nervi e la matrice extracellulare. Anche il metabolismo delle cellule di osteosarcoma, e di conseguenza il loro comportamento, possono essere modificati, aprendo la strada a nuove promettenti possibilità per migliorare ulteriormente la prognosi di questa neoplasia. La ricerca si occupa anche degli effetti a distanza della malattia e delle terapie nei tanti pazienti che ora sopravvivono grazie alle cure, anche allo scopo di migliorarne la qualità della vita.