Tumore prostata

Tumori

La prostata è una ghiandola presente solo negli uomini che, in condizioni normali, ha le dimensioni di una noce. È situata dietro l'intestino e avvolge il canale deputato al trasporto di urina (l'uretra).

Tra i suoi compiti c'è quello di produrre e immagazzinare il liquido seminale rilasciato durante l'eiaculazione.

Il tumore della prostata è provocato dalla crescita incontrollata di alcune cellule all'interno della ghiandola stessa.

Il vero e proprio tumore della prostata è meno comune di quanto si pensi: si stima che i nuovi casi in Italia siano circa 9.000 all'anno. La sopravvivenza è comunque molto elevata e supera mediamente il 70 per cento dei casi a cinque anni dalla diagnosi.

Possono venire interpretate come tumori prostatici anche varie forme di proliferazione anomala del tutto benigna.

Un ingrossamento, per esempio, non è necessariamente indice della presenza di un cancro, ossia di un tumore maligno. Anche in caso di cellule maligne, la crescita può essere così lenta da non costituire un pericolo reale. Si dice infatti che molti uomini muoiono con il tumore, ma non a causa di esso.

Si parla correttamente di cancro della prostata quando le cellule invadono i tessuti circostanti e riescono a diffondersi anche ad altri organi dando origine a metastasi.

Ogni uomo che abbia compiuto i 45 anni di età viene considerato a rischio, perché il tumore della prostata insorge tipicamente dopo quell'età, mentre è raro tra i giovani, come dimostrato da alcune statistiche: se a 40 anni la probabilità è di 1 caso su 10.000, tra i 60 e gli 80 anni diventa di 1 su 8.

Si ritiene, inoltre, che la maggior parte degli ottantenni presenti una forma di tumore della prostata, anche se molto spesso si tratta di malattie benigne.

Gli altri fattori di rischio noti, a parte l'età, sono una dieta ricca di grassi saturi e la presenza in famiglia di altri casi: per quest'ultima categoria il rischio è doppio rispetto alla popolazione generale.

Inoltre, anche i geni sembrano avere un ruolo nell'aumento del rischio, soprattutto se all'interno della famiglia si sono già avuti altri casi: gli uomini che hanno la mutazione del gene BRCA1 o 2 (gli stessi implicati nel tumore del seno) hanno un rischio che è da 2 a 5 volte quello degli uomini con i geni non mutati.

Infine, sembra esserci un legame tra alti livelli di testosterone o di un ormoni chiamato insulin-like growth factor 1 e un aumento di rischio.

La stragrande maggioranza dei tumori maligni (il 95 per cento dei casi) appartiene a un tipo noto come adenocarcinoma, ma esistono anche tumori cosiddetti a piccole cellule.

La maggior parte dei tumori della prostata viene scoperto tramite un esame rettale (in cui il medico attraverso il retto valuta manualmente la grandezza della ghiandola) o grazie a un'alterazione dei valori di un antigene direttamente legato alla funzione del tessuto prostatico, il PSA (antigene prostatico specifico).

Tuttavia, quando ha già raggiunto una certa dimensione, la massa può causare alcuni sintomi tra i quali: difficoltà a iniziare a urinare, bisogno di urinare spesso, sensazione di non riuscire a urinare in modo completo, dolore mentre si urina o durante, sangue nelle urine o nel liquido seminale, impotenza, dolore alle ossa.

È importante sottolineare che tutti questi disturbi possono derivare da molte malattie diverse, e che quindi la comparsa di uno o più di essi non è necessariamente indice della presenza di un tumore.
In ogni caso è opportuno riferirli al medico.

 

L'unica forma di prevenzione possibile contro il tumore della prostata è basata sull'adozione di una dieta povera di grassi saturi di derivazione animale.

C'è molta discussione tra gli esperti sull'opportunità di sottoporre tutti gli uomini sopra i 50 anni alla misurazione del PSA, indipendentemente dalla presenza di sintomi.

Molti oncologi sono favorevoli, ma la letteratura scientifica in materia è contraria. Nel mese di maggio 2003 tutte le società scientifiche italiane coinvolte nel problema (cioè società di oncologi, urologi, medici di medicina generale, andrologi) hanno stilato un documento di consenso in cui dichiarano non utile la misurazione del PSA se non ci sono sintomi (in pratica hanno bocciato il cosiddetto screening di popolazione, cioè la valutazione di un parametro sulla sola base di dati anagrafici, come il sesso e l'età, mentre ovviamente nessuno pensa che il PSA non debba essere misurato se il medico lo ritiene opportuno dopo aver valutato la situazione del singolo paziente).

La ragione è semplice: diversi studi hanno dimostrato che, data la particolare natura del tumore della prostata, che si espande molto lentamente, spesso il PSA identifica forme che non avrebbero dato segno di s é durante la vita del paziente.

Ciò significa sottoporre molti uomini all'asportazione della ghiandola, con le conseguenze relative di incontinenza e impotenza che spesso seguono l'intervento, quando in realtà il tumore identificato non sarebbe stato in grado di fare danni nell'arco della vita del soggetto.

È importante però ricordare che altre società scientifiche, per esempio alcune società statunitensi, sono invece favorevoli allo screening di popolazione, così come alcuni centri oncologici altamente specializzati che ritengono di poter effettuare, grazie alle diagnosi precoci, interventi più precisi e quindi con un minor rischio di effetti collaterali.

Che fare quindi?
In genere è meglio parlarne apertamente col proprio medico e decidere con lui la strategia migliore caso per caso.

In presenza di uno o più sintomi il medico in genere effettua un esame (esplorazione) rettale e prescrive un dosaggio dell'antigene prostatico specifico (PSA), il cui livello si alza in presenza di una neoplasia (viene considerato significativo al di sopra di 4 nanogrammi su millilitro di sangue).

Se uno di questi test risulta positivo viene consigliata una biopsia, che è l'unico esame in grado di dimostrare con certezza la presenza di cellule maligne. Di solito la biopsia viene effettuata tramite una sonda che si inserisce nel retto e che, grazie alle fibre ottiche o agli ultrasuoni emessi, permette di vedere la ghiandola e di scegliere così la parte più adatta per il prelievo di cellule sospette.

Accade talvolta che la biopsia non sia risolutiva, per esempio perché il prelievo non è stato fatto bene: se i valori di PSA restano alti può essere opportuno ripetere l'esame dopo qualche mese.

Se l'analisi istologica non dà un responso sicuro, in genere si procede oltre con le indagini, per verificare la reale presenza e diffusione della malattia e impostare al meglio la cura. Vengono così consigliati una TAC o una risonanza magnetica per controllare la prostata e i linfonodi vicini.

Per alcuni viene ritenuta opportuna una scintigrafia dello scheletro (un esame radiologico che si avvale delle proprietà di liquidi di contrasto per vedere il coinvolgimento delle ossa).

Infine, può essere il caso di asportare chirurgicamente uno o più linfonodi, per verificarne la compromissione.

Una volta definito il tipo di tumore attraverso un esame istologico (cioè del tessuto ottenuto con una biopsia) viene fatta la cosiddetta stadiazione, cioè un'analisi che consente di definire l'aggressività della neoplasia: in base al risultato si imposterà un differente approccio terapeutico.

Sovente gli anatomopatologi utilizzano un punteggio noto come scala di Gleason, che va da due (tessuto praticamente normale) a dieci (tessuto molto trasformato, tumore assai invasivo) e, in generale, si può dire che tanto maggiore è il punteggio tanto peggiore è la prognosi.

Per facilitare il compito dell'oncologo, inoltre, accanto alla classificazione istologica se ne compie spesso una clinica: il tumore può così rientrare in uno dei quattro gradi principali:

grado I: il tumore non può essere sentito con un'ispezione digitale; viene rivelato tramite un valore anomalo di PSA o in modo accidentale, durante un altro esame;

grado II: il tumore si sente all'esame rettale ma non si è ancora diffuso oltre la prostata e non ha coinvolto né i linfonodi né altri organi;

grado III: il tumore si è espanso oltre i confini della ghiandola ma solo in organi vicini come le vescicole seminali, e non ha intaccato i linfonodi o altri organi;

grado IV: il tumore è ormai esteso ad altri organi e ai linfonodi.

Il tumore della prostata è uno degli esempi più significativi dell'importanza della diagnosi precoce, dati tutti gli elementi di dubbio esposti nel paragrafo “Prevenzione”. Per le caratteristiche anatomiche della ghiandola, infatti, la neoplasia può restare confinata e non espandersi: se viene scoperta in questa fase è facilmente operabile e presenta buone percentuali di guarigione, anche se gli esiti dell'intervento sulla continenza urinaria e sull'attività sessuale possono essere negativi. Al contrario, se è già estesa, dà metastasi e presenta una prognosi non buona.

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni, un indice che non considera queste differenze ma descrive la sopravvivenza generale, è attualmente del 70 per cento, con tassi più elevati della media al Nord e più bassi al Sud.

Ci sono molti modi per trattare un tumore della prostata. A seconda del tipo di malattia e della sua estensione può essere preferibile uno dei seguenti approcci:

chirurgia, è uno dei trattamenti più consigliati e consiste nella rimozione di tutta la ghiandola (prostatectomia radicale) con un'incisione tra lo scroto e l'ano (approccio perineale) oppure nella parte inferiore dell'addome (approccio retropubico).
In genere viene praticata quando il tumore è ancora di dimensioni ridotte, oppure nelle fasi molto avanzate, per alleviare i sintomi.
Insieme alla ghiandola di solito vengono asportati alcuni linfonodi, al fine di definire l'esatta espansione delle cellule maligne.

Nonostante l'intervento di per sé sia considerato sicuro, comporta spesso conseguenze gravi quali l'impotenza e l'incontinenza, soprattutto quando il paziente ha un'età avanzata. Di recente è stata messa a punto anche una tecnica cosiddetta “di risparmio dei nervi”, che cerca di non ledere i nervi che regolano l'erezione e che scorrono accanto alla prostata, innervando l'uretra (il canale che porta all'esterno le urine), ma non è sempre possibile attuarla, soprattutto se la neoplasia è estesa;

radioterapia, viene proposta di solito ai pazienti più anziani perché comporta meno rischi di conseguenze negative rispetto alla chirurgia, almeno per quanto riguarda l'incontinenza urinaria.
Anch'essa dà i risultati migliori quando il tumore non è troppo avanzato.

Accanto alla radioterapia tradizionale oggi viene anche praticata la cosiddetta brachiterapia, cioè una radioterapia generata all'interno dell'addome grazie all'inserimento di grani di materiale radioattivo direttamente nella prostata; può essere attuata solo nelle prime fasi del tumore;

terapia ormonale, le cellule della prostata, sia normali sia tumorali, per il loro mantenimento in vita e per la loro riproduzione dipendono dagli ormoni sessuali maschili (in primo luogo il testosterone).
Per questo uno dei modi di combattere un tumore prostatico è l'annullamento degli effetti degli androgeni. Tale scopo si può raggiungere in diversi modi: con l'asportazione dei testicoli, oppure con la somministrazione di farmaci che bloccano la produzione di androgeni come i cosiddetti LHRH agonisti o i bloccanti dei recettori degli androgeni o, ancora, con la somministrazione di estrogeni. Molto spesso un singolo paziente viene trattato con più di uno di questi farmaci, con assortimenti personalizzati. La terapia ormonale, inoltre, può essere indicata nei casi più gravi come preparazione alla radioterapia: si parla allora di terapia neoadiuvante.

Queste cure sono gravate da molti effetti collaterali: portano sempre all'impotenza e alla perdita di desiderio sessuale e, in più, possono causare la crescita delle mammelle (ginecomastia), dare vampate di calore, osteoporosi e perdita di tono muscolare;

chemioterapia, in genere è riservata ai casi più gravi e ai malati che non rispondono più alla terapia ormonale. Esistono diversi protocolli con assortimenti vari di farmaci perché mancano studi conclusivi sulle diverse sostanze usate;

watchful waiting, con questo termine anglosassone si indica un atteggiamento di attesa attenta che, in alcuni casi, può essere la scelta più intelligente. Ogni procedura comporta infatti rischi e conseguenze, che possono rivelarsi anche inutili se il tumore, all'esame bioptico, si rivela a crescita molto lenta.

Talvolta, dunque, soprattutto se il paziente è anziano, i medici consigliano di non fare nulla se non sottoporsi a esami regolari (esplorazione rettale ogni 3-6 mesi e, quando è il caso, biopsie), per riservarsi di intervenire solo quando si determinino condizioni realmente sospette.