La parola all'esperto
Ottavio De Cobelli, chirurgo urologo, parla del tumore alla
prostata.
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Cos'è
La prostata è una ghiandola presente solo negli uomini,
posizionata di fronte al retto e che produce una parte del liquido
seminale rilasciato durante l'eiaculazione. In condizioni normali,
ha le dimensioni di una noce, ma con il passare degli anni o a
causa di alcune patologie può ingrossarsi fino a dare disturbi
soprattutto di tipo urinario.
Questa ghiandola è molto sensibile all'azione degli ormoni, in
particolare di quelli maschili, come il testosterone, che ne
influenzano la crescita.
Il tumore della prostata ha origine proprio dalle cellule
presenti all'interno della ghiandola che cominciano a crescere in
maniera incontrollata.
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Tipologie
Nella prostata sono presenti diversi tipi di cellule, ciascuna
delle quali può trasformarsi e diventare cancerosa, ma quasi tutti
i tumori prostatici diagnosticati originano dalle cellule della
ghiandola e sono di conseguenza chiamati adenocarcinomi (come tutti i tumori che hanno
origine dalle cellule di una ghiandola).
Oltre all'adenocarcinoma, nella prostata si possono trovare in
rari casi anche sarcomi, carcinomi a piccole cellule e
carcinomi a cellule di transizione.
Molto più comuni sono invece le patologie benigne che colpiscono
la prostata, soprattutto dopo i 50 anni, e che talvolta provocano
sintomi che potrebbero essere confusi con quelli del tumore.
Nell'iperplasia prostatica benigna la porzione
centrale della prostata si ingrossa e la crescita eccessiva di
questo tessuto comprime l'uretra - canale che trasporta
l'urina dalla vescica all'esterno attraversando la prostata che,
compressa, crea problemi nel passaggio dell'urina.
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Evoluzione
Il tumore della prostata viene classificato in base al
grado, che indica l'aggressività della malattia, e
allo stadio, che indica invece lo stato della
malattia.
A seconda della fase in cui è la malattia si procede anche a
effettuare esami di stadiazione come TC (tomografia computerizzata)
o risonanza
magnetica.
Per verificare la presenza di eventuali metastasi allo scheletro
si utilizza spesso la scintigrafia ossea.
Il patologo che analizza il tessuto prelevato con la biopsia
assegna al tumore il cosiddetto grado di Gleason, cioè un numero
compreso tra 1 e 5 che indica quanto l'aspetto delle ghiandole
tumorali sia simile o diverso da quello delle ghiandole normali:
più simili sono, più basso sarà il grado di
Gleason. I tumori con grado di Gleason minore o uguale a 6
sono considerati di basso grado, quelli con 7 di
grado intermedio, mentre quelli tra 8 e 10 di
alto grado. Questi ultimi hanno un maggior rischio
di progredire e diffondersi in altri organi.
Per definire invece lo stadio al tumore si utilizza in genere
il sistema TNM (T =tumore), dove N indica lo stato
dei linfonodi (N: 0 se non intaccati, 1 se intaccati) e M la
presenza di metastasi (M: 0 se assenti, 1 se presenti). Per una
catterizzazione completa dello stadio della malattia a questi tre
parametri si associano anche il grado di Gleason e
il livello di PSA.
La correlazione di questi parametri (T, Gleason, PSA) consente di
attribuire alla malattia tre diverse classi di rischio: basso,
intermedio e alto rischio. In genere nel caso di un basso rischio
(cioè di una malattia che difficilmente si diffonderà e darà luogo
a metastasi) si può anche decidere di non procedere alla rimozione
chirurgica della ghiandola ma di limitarsi a monitorare
l'evoluzione del disturbo
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Sintomi
Nelle sue fasi iniziali, il tumore della prostata è asintomatico
e viene diagnosticato in seguito alla visita urologica, che
comporta esplorazione rettale, o controllo del PSA, con un prelievo
del sangue.
Quando la massa tumorale cresce, dà origine a sintomi urinari:
difficoltà a urinare (in particolare a iniziare) o bisogno
di urinare spesso, dolore quando si urina, sangue nelle urine o
nello sperma, sensazione di non riuscire a urinare in modo
completo.
Spesso i sintomi urinari sopradescritti possono essere legati a
problemi prostatici di tipo benigno come l'ipertrofia: in ogni caso
è utile rivolgersi al proprio medico e\o allo specialista urologo
che sarà in grado di decidere se sono necessari ulteriori esami di
approfondimento.
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Diagnosi
Il numero di diagnosi di tumore della prostata è aumentato
progressivamente da quando, negli anni Novanta, l'esame per la
misurazione del PSA è stato approvato dalla Food and Drug
Administration (FDA) americana. Sul suo reale valore ai fini della
diagnosi di un tumore, però, il dibattito è ancora
aperto.
I sintomi urinari del tumore della prostata compaiono solo nelle
fasi più avanzate della malattia e comunque possono indicare anche
la presenza di problemi diversi dal tumore. È quindi molto
importante che la diagnosi sia eseguita da un medico specialista
che prenda in considerazione diversi fattori prima di decidere come
procedere.
Nella valutazione dello stato della prostata, il medico può
decidere di eseguire il test del PSA e l'esplorazione
rettale, che si esegue nell'ambulatorio del medico di base
o dell'urologo, e permette a volte di identificare al tatto la
presenza di eventuali noduli a livello della prostata.
Se questo esame fa sorgere il sospetto di tumore, si procede in
genere con una biopsia della prostata su guida
ecografica. L'unico esame in grado di identificare con
certezza la presenza di cellule tumorali nel tessuto prostatico è
la biopsia eseguita in anestesia locale, che dura pochi minuti e
viene fatta in regime di day hospital. Grazie alla guida della
sonda ecografica inserita nel retto vengono effettuati, con un ago
speciale, almeno 12 prelievi per via trans-rettale o per via
trans-perineale (la regione compresa tra retto e scroto) che
vengono poi analizzati dal patologo al microscopio alla ricerca di
eventuali cellule tumorali.
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Come si cura
Oggi sono disponibili molti tipi di trattamento per il tumore
della prostata ciascuno dei quali presenta benefici ed effetti
collaterali specifici. Solo un'attenta analisi delle
caratteristiche del paziente (età, aspettativa di vita eccetera) e
della malattia (basso, intermedio o alto rischio) permetterà allo
specialista urologo di consigliare la strategia più adatta e
personalizzata e di concordare la terapia anche in base alle
preferenze di chi si deve sottoporre alle cure.
In alcuni casi, soprattutto per pazienti anziani o con altre
malattie gravi, o nel caso di tumori di piccole dimensioni e con
basso rischio (micro focolaio in biopsia), si può scegliere di non
attuare nessun tipo di terapia e "aspettare": è quello che gli
anglosassoni chiamano watchful waiting, una
"vigile attesa" che non prevede trattamenti, ma
solo controlli abbastanza frequenti (PSA, esame rettale, biopsia)
che permettono di controllare l'evoluzione della malattia e
verificare eventuali cambiamenti che meritano un intervento.
Quando si parla di terapia attiva, invece, la scelta spesso ricade
sulla chirurgia radicale. La prostatectomia
radicale - la rimozione dell'intera ghiandola prostatica e dei
linfonodi della regione vicina al tumore - viene considerata un
intervento curativo, se la malattia risulta confinata nella
prostata. Grazie ai notevoli miglioramenti degli strumenti
chirurgici, oggi l'intervento di rimozione della prostata può
essere effettuato in modo classico (prostatectomia radicale retro
pubica aperta), per via laparoscopica, o attraverso il sistema più
moderno della laparoscopia robot-assistita.
In Italia i robot adatti a praticare l'intervento sono sempre più
diffusi su tutto il territorio nazionale. Per i tumori in stadi
avanzati, il bisturi da solo spesso non riesce a curare la malattia
e vi è quindi la necessità di associare trattamenti come la
radioterapia o la ormonoterapia.
Per la cura della neoplasia prostatica, nei trattamenti
considerati standard, è stato dimostrato che anche la
radioterapia a fasci esterni è efficace nei tumori
di basso rischio, con risultati simili a quelli della
prostatectomia radicale.
Un'altra tecnica radioterapica che sembra offrire risultati simili
alle precedenti nelle malattie di basso rischio è la
brachiterapia, che consiste nell'inserire nella
prostata piccoli "semi" che rilasciano radiazioni. Quando il tumore
della prostata si trova in stadio metastatico, a differenza di
quanto accade in altri tumori, la chemioterapia
non è il trattamento di prima scelta e si preferisce invece la
terapia ormonale. Questa ha lo scopo di ridurre il
livello di testosterone - ormone maschile che stimola la crescita
delle cellule del tumore della prostata - ma porta con sé effetti
collaterali come calo o annullamento del desiderio sessuale,
impotenza, vampate, aumento di peso, osteoporosi, perdita di massa
muscolare e stanchezza.
Fra le terapie locali ancora in via di valutazione vi sono la
crioterapia (eliminazione delle cellule tumorali
con il freddo) e HIFU (ultrasuoni focalizzati sul
tumore). Sono inoltre in fase di sperimentazione, in alcuni casi
già molto avanzata, anche i vaccini che spingono
il sistema immunitario a reagire contro il tumore e a distruggerlo,
e i farmaci anti-angiogenici che bloccano la
formazione di nuovi vasi sanguigni impedendo al cancro di ricevere
il nutrimento necessario per evolvere e svilupparsi
ulteriormente.
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Chi è a rischio
Uno dei principali fattori di rischio per il tumore della
prostata è l'età : le possibilità di ammalarsi
sono molto scarse prima dei 40 anni, ma aumentano sensibilmente
dopo i 50 anni e circa due tumori su tre vengono diagnosticati in
persone con più di 65 anni. I ricercatori hanno dimostrato che
moltissimi (tra il 70 e il 90 per cento) uomini oltre gli 80 anni
hanno un tumore della prostata, anche se nella maggior parte dei
casi la malattia non dà segni e ci si accorge della sua presenza
solo in caso di autopsia dopo la morte.
Quando si parla di tumore della prostata un altro fattore non
trascurabile è senza dubbio la familiarità , il
rischio di ammalarsi è pari al doppio per chi ha un parente
consanguineo (padre, fratello eccetera) con la malattia rispetto a
chi non ha nessun caso in famiglia.
Anche la presenza di mutazioni in alcuni geni come
BRCA1 e BRCA2, già coinvolti nel
favorire l'insorgenza di tumori di seno e ovaio, o del gene
HPC1, può aumentare il rischio di sviluppare un
cancro alla prostata.
La probabilità di ammalarsi potrebbe essere legata anche ad alti
livelli di ormoni come il testosterone, che
favorisce la crescita delle cellule prostatiche, e l'ormone
IGF1, simile all'insulina, ma che lavora sulla
crescita delle cellule e non sul metabolismo degli
zuccheri.
Non meno importanti sono i fattori di rischio legati allo stile di
vita: dieta ricca di grassi saturi, obesità, mancanza di
esercizio fisico sono solo alcune delle caratteristiche e
delle abitudini negative sempre più diffuse nel mondo occidentale
che possono favorire lo sviluppo e la crescita del tumore della
prostata.
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Quanto è diffuso
Il tumore della prostata è uno dei tumori più diffusi nella
popolazione maschile e rappresenta circa il 15 per cento di tutti i
tumori diagnosticati nell'uomo: le stime parlano di poco più di
23.500 nuovi casi ogni anno in Italia, ma il rischio che la
malattia abbia un esito nefasto non è particolarmente elevato,
soprattutto se si interviene in tempo.
Lo dimostrano anche i dati relativi al numero di persone ancora
vive dopo cinque anni dalla diagnosi - in media oltre il 70 per
cento - una percentuale tra le più elevate tra i tumori,
soprattutto se si tiene conto dell'età avanzata dei pazienti e
quindi delle altre possibili cause di morte.
Stando ai dati più recenti, nel corso della propria vita
un uomo su 16 nel nostro Paese sviluppa un tumore
della prostata. L'incidenza, cioè il numero di nuovi casi
registrati in un dato periodo di tempo, è in continua crescita, con
un raddoppio negli ultimi 10 anni, dovuto all'aumento dell'età
media della popolazione e all'introduzione dell'esame del PSA (Antigene prostatico specifico, in inglese
Prostate Specific Antigene).
Misurare attraverso un semplice prelievo di sangue i livelli di
questa molecola prodotta solo dalle cellule della prostata
permette, in molti casi, di capire se nella ghiandola c'è qualcosa
che non va, anche se non necessariamente si tratta di tumore,
poiché il PSA aumenta anche in presenza di semplici infiammazioni,
infezioni o ingrossamenti benigni della ghiandola stessa.
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Prevenzione
Non esiste una prevenzione primaria specifica per il tumore
della prostata anche se sono note alcune utili regole
comportamentali che possono essere incluse nella vita di tutti i
giorni: aumentare il consumo di frutta, verdura e cereali
integrali e ridurre quello di carne rossa, soprattutto se grassa o
troppo cotta, e di cibi ricchi di grassi insaturi.
È buona regola inoltre mantenere il proprio peso nella norma e
mantenersi in forma facendo ogni giorno attività
fisica - senza esagerare, è sufficiente mezz'ora al
giorno, anche solo una camminata.
La prevenzione secondaria consiste nel rivolgersi al medico ed
eventualmente nel sottoporsi ogni anno a una visita
urologica, se si ha familiarità per la malattia o se sono
presenti fastidi urinari.
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