Tumore dell'ano

Il tumore dell’ano si sviluppa nell’orifizio e nella parte più esterna del canale anale, un complesso anatomico molto sensibile che costituisce la parte finale dell’intestino. La funzione fisiologica dell’ano è l’espulsione di feci e gas che vengono prodotti dopo la digestione degli alimenti.

Il canale anale è un tratto del tubo digerente lungo 3-5 cm, rivestito, nella sua parte interna, da una mucosa formata da uno strato di cellule diverse rispetto a quelle della mucosa intestinale, che si possono trasformare in cellule tumorali. Nella maggior parte dei casi il tumore dell’ano ha origine in questo tratto, ma può anche originare dall’orifizio stesso. In quest’ultimo caso il tumore è costituito da cellule che somigliano a quelle della cute esterna e viene definito carcinoma spinocellulare o squamocellulare o a cellule squamose.

I tumori dell’ano sono relativamente poco frequenti nella popolazione generale e rappresentano l’1-2% dei tumori di tutto il tratto gastrointestinale e il 2-4% dei tumori dell’intestino crasso. Secondo le stime più recenti fornite dall’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (IARC), ogni anno nel mondo si registrano circa 54.000 nuovi casi di tumore dell’ano, di cui circa 14.000 in Europa. È generalmente più frequente tra le donne (circa 30.000 nuovi casi all’anno) e l’età mediana alla diagnosi è di circa 60 anni, anche se può colpire una fascia d’età piuttosto ampia (30-80 anni). La sopravvivenza complessiva a 5 anni dalla diagnosi è pari al 70-80%.

Uno dei principali fattori di rischio per il tumore dell'ano è l'infezione da papillomavirus umano (HPV), in particolare i sierotipi 16 e 18, responsabile anche di altri tumori, tra cui quello della cervice uterina. L’infezione da HPV è molto comune: nella maggior parte dei casi regredisce spontaneamente, ma a volte può provocare alterazioni cellulari che nel tempo possono evolvere in tumore. L’infezione da HPV è presente nell’80-85% dei pazienti con tumore a cellule squamose dell’ano. È importante ricordare che per contrarre l'infezione, è sufficiente il contatto tra zone infette, che avviene soprattutto attraverso rapporti sessuali con partner con infezione da HPV. L'uso del preservativo, pur riducendone la possibilità, non previene del tutto il contagio.

Le abitudini sessuali condizionano notevolmente il rischio di sviluppare un tumore dell’ano: un elevato numero di partner sessuali aumenta il rischio di acquisire un’infezione da HPV e pertanto rappresenta un fattore di rischio per questo tipo di tumore. Inoltre, frequenti rapporti anali rappresentano una importante via di trasmissione del papillomavirus, soprattutto in chi è positivo all’infezione da HIV.

Corrono un rischio maggiore di sviluppare questo tumore le donne, i fumatori e le persone con immunosoppressione cronica, una condizione che aumenta il rischio di infezione da HPV. L’immunosoppressione cronica può verificarsi nei soggetti con deficit del sistema immunitario, per esempio come conseguenza di un trapianto di organo o del trattamento con steroidi per malattie autoimmuni, oppure a causa dell'infezione da HIV. Un fattore di rischio è rappresentato inoltre da una precedente diagnosi di altri tumori generalmente legati all’HPV, come quelli alla cervice, alla vulva, alla vagina e al pene. Infine, il rischio di sviluppare un tumore dell'ano aumenta con l'età.

Non tutti i tumori che colpiscono l'ano sono maligni: tra le forme benigne si possono ricordare i polipi, che insorgono a livello della mucosa del canale anale, o i condilomi, che in genere si presentano appena al di fuori dell'apertura anale o nella parte più bassa del canale anale e che sono anch'essi causati da HPV.

Tra le forme tumorali che interessano la regione anale si possono menzionare:

• carcinomi a cellule squamose: derivano dal rivestimento cutaneo del canale anale e del margine anale e rappresentano la maggior parte dei tumori anali (80%);
• adenocarcinomi: si sviluppano nella parte superiore dell'ano, originano dalle ghiandole intestinali del canale anale e sono trattati come il tumore del retto;
• carcinomi a cellule basali: sono più rari e si sviluppano dalle cellule basali (presenti nello strato più profondo dell’epidermide) che circondano l'apertura anale. In genere sono considerati tumori della pelle;
• melanomi: interessano le cellule dell'ano e del canale anale che producono melanina (definiti come melanomi mucosali) e sono molto rari.

Come per altri tipi di tumore, anche per quello anale esistono condizioni pre-cancerose: si tratta di modificazioni delle cellule chiamate displasie che potenzialmente potrebbero diventare tumori e che devono quindi essere costantemente monitorate. Si parla in questi casi di neoplasia intraepiteliale anale (AIN, dall’inglese anal intraepithelial neoplasia) e di lesione squamosa intraepiteliale anale (SIL, dall’inglese squamous intraepithelial lesion), entrambe spesso associate a infezione da HPV.

AIN e SIL possono essere definite:

• di basso grado, con cellule simili per molti aspetti alle cellule normali e con buone possibilità di regredire spontaneamente;
• di alto grado, con cellule dall'aspetto anomalo rispetto alle cellule normali e con bassa probabilità di regredire spontaneamente. Dopo l’asportazione delle aree di displasia, i pazienti devono essere attentamente monitorati nel tempo per rilevare tempestivamente una eventuale ricomparsa della lesione o un’evoluzione in tumore.

In alcuni casi il tumore dell'ano è del tutto asintomatico e spesso il primo sintomo è il sanguinamento rettale che si può verificare durante la defecazione e subito dopo. Le perdite di sangue sono in genere di piccola entità e sono a volte accompagnate da prurito e/o dolore nella regione anale. Il cambiamento nel diametro delle feci, alternanza di diarrea e stipsi, perdite anomale dall'ano e linfonodi ingrossati a livello inguinale sono altri possibili sintomi e segni. A volte è possibile percepire o vedere la presenza di un nodulo a livello della regione perianale o dell’orifizio anale.

Questi sintomi comunque non sono necessariamente legati un tumore, perché possono indicare anche la presenza di emorroidi e ragadi. Pertanto, rivolgersi al proprio medico curante ed effettuare una visita proctologica è l'unico modo per chiarire i dubbi, soprattutto quando i sintomi non si risolvono.

Dal momento che alcune delle cause del tumore anale non sono note, non è possibile stabilire regole di prevenzione che garantiscano una copertura totale contro questa neoplasia. Una delle strategie per prevenirlo consiste nell'evitare e trattare precocemente e tempestivamente le infezioni da HPV e da HIV. In questo senso è utile cercare di limitare il numero dei partner sessuali per ridurre le probabilità di infezione e utilizzare il preservativo nel caso di rapporti anali. Questa misura riduce in modo significativo il rischio di infezione, ma non garantisce protezione completa, poiché può essere sufficiente il semplice contatto con un’area infetta.

Il rischio si riduce anche evitando rapporti con partner infetti. La vaccinazione contro il papillomavirus è una misura protettiva che può prevenire fino a quasi il 90% di tutti i tumori HPV-correlati in uomini e donne, incluso quello dell’ano, ed è raccomandata e offerta gratuitamente dal Servizio sanitario nazionale a ragazze e ragazzi a partire dall’undicesimo anno d’età.

È anche possibile sottoporsi a esami periodici per una diagnosi precoce di avvenuta infezione da HPV (Pap test anale e HPV test), in modo da tenerne sotto controllo l’evoluzione. Non bisogna infine dimenticare che l’astensione dal fumo riduce il rischio di sviluppare un tumore anale.

La diagnosi di un tumore dell'ano può avvenire in modo casuale, per esempio durante una semplice visita medica con esplorazione rettale eseguita per verificare la presenza di altre patologie benigne, quali emorroidi, ragadi e condilomi.

In caso di sospetto tumore dell’ano sono necessari ulteriori esami prima di poter formulare una diagnosi certa. Si parte in genere da un controllo visivo della regione attorno all'ano per verificare se sono presenti eventuali lesioni esterne. Si procede poi con un’esplorazione digitale rettale eseguita dal medico in ambulatorio per valutare se sono presenti masse o lesioni sospette. Se i dubbi permangono si passa all'endoscopia, che consiste nell'introduzione di una sottile sonda attraverso l'ano che permette di osservare l'interno del canale anale (anoscopia), o di una sonda un po' più lunga che consente di osservare anche l’interno del retto e di una parte del colon (proctosigmoidoscopia).

Se gli esami evidenziano la presenza di lesioni sospette si procede con la biopsia, ovvero il prelievo di una parte di tessuto che verrà poi analizzato al microscopio. Nel caso di tumori molto piccoli e che non hanno ancora invaso gli strati più interni della mucosa, è possibile procedere con la rimozione completa del tessuto interessato già nel corso dell'esame chirurgico e/o endoscopico. L’analisi istologica al microscopio rivelerà la natura della lesione e se questa è stata asportata in maniera radicale. La biopsia può essere utilizzata anche per capire se il tumore si è già diffuso oltre l'ano: in questo caso si preleva una parte di tessuto da eventuali linfonodi ingrossati. In caso di diagnosi accertata di tumore dell’ano è necessario effettuare ulteriori esami per stabilire la stadiazione della malattia. Tali esami possono comprendere la tomografia assiale computerizzata (TC) con mezzo di contrasto, l’ecoendoscopia e la risonanza magnetica (RM), sempre con mezzo di contrasto. In alcuni casi la tomografia a emissione di positroni (PET) può essere utile a integrazione della TC e della RM per definire la natura di lesioni dubbie e per escludere o confermare la presenza di metastasi.

Per definire lo stadio del tumore dell’ano, cioè definire quanto la malattia sia diffusa, si utilizza il sistema TNM messo a punto dall’American Joint Committee on Cancer (AJCC). Con questo sistema si prendono in considerazione l'estensione della malattia (T), il coinvolgimento dei linfonodi (N), la presenza di metastasi (M) e si classifica il tumore in base a numeri progressivi: dalle forme iniziali di stadio 0 a quelle più avanzate di stadio IV.

La stadiazione è fondamentale per definire la prognosi del paziente e per impostare il corretto programma terapeutico.

La scelta del trattamento del tumore dell'ano dipende da numerosi fattori come lo stadio, la sede iniziale, il tipo istologico e le condizioni di salute generali del paziente.

In molti casi, se il tumore è di piccole dimensioni, ovvero sotto i 2 cm di diametro, ancora superficiale e senza che siano riconoscibili linfonodi interessati dalla patologia, è possibile procedere con la resezione endoscopica e/o chirurgica. L'intervento si limita alla rimozione della regione coinvolta e di una piccola porzione di tessuto sano circostante. L’esame istologico confermerà se l’intervento ha avuto successo nel rimuovere del tutto il tumore o se sono ancora presenti delle cellule cancerose da eliminare. Una volta definiti la natura, il tipo istologico e lo stadio del tumore, può essere stabilito l’approccio terapeutico più adatto a curare la malattia, dopo un’attenta valutazione da parte di un’équipe medica multidisciplinare.

Nella maggior parte dei casi che non presentano metastasi a distanza, il trattamento combinato di chemioterapia e radioterapia permette di curare in modo definitivo il tumore senza ricorrere alla chirurgia, che sarebbe demolitiva vista la sede di malattia. Rimuovendo chirurgicamente la parte terminale dell’intestino può essere infatti necessario una stomia, ossia un’apertura chirurgica sull’addome collegata a un sacchetto dal quale escono le feci.

La radioterapia ottimale per trattare questo tumore è esterna, con un raggio che va a colpire con estrema precisione la regione interessata dal tumore e spesso anche i linfonodi circostanti. In casi selezionati può essere utilizzata anche la radioterapia interna, una procedura nota come brachiterapia interstiziale, che utilizza piccole sorgenti radioattive posizionate direttamente all’interno del tumore.

La chemioterapia è in grado di potenziare l’effetto della radioterapia, tramite il cosiddetto effetto radiosensibilizzante. La chemioterapia con mitomicina C e fluoropirimidine associata a radioterapia esterna rappresenta, a oggi, lo standard di trattamento per il tumore dell’ano. Nei pazienti che non rispondono al trattamento combinato di chemioterapia e radioterapia o in caso di recidiva, può essere effettuato un intervento chirurgico di salvataggio, anche se demolitivo, che prevede la rimozione di retto e ano. In tal caso si rende necessaria la successiva creazione di un ano artificiale a livello dell'addome (colostomia) per permettere la fuoriuscita delle feci che verranno raccolte in un sacchetto esterno.

Quando il tumore è in fase avanzata e presenta metastasi a distanza, la terapia medica oncologica ha lo scopo di limitare la crescita del tumore e di controllarne i sintomi.

Risultati di studi recenti hanno dimostrato l’efficacia dell’immunoterapia in associazione alla chemioterapia. L’immunoterapia, mediante l’uso degli inibitori dei check-point immunitari anti-PD-1 e anti-PD-L1, come per esempio gli anticorpi monoclonali retifanlimab, durvalumab, pembrolizumab, nivolumab ed ezabenlimab, stimola la risposta immunitaria del paziente per contrastare la crescita del tumore. Più precisamente, gli inibitori di PD-1 e PD-L1 rimuovono alcuni “freni” molecolari che impediscono alle cellule del sistema immunitario di riconoscere e attaccare quelle tumorali.