Tumore del pancreas

Il tumore del pancreas è una malattia oncologica che si sviluppa nell’omonimo organo, di tipo ghiandolare e dalla forma allungata.

Il pancreas è lungo circa 18-20 cm ed è situato in profondità nell’addome tra lo stomaco e la colonna vertebrale. È suddiviso in 3 parti: la più grande viene chiamata “testa”, quella centrale è detta “corpo” e la parte più sottile, che si protrae fin verso la milza, è denominata “coda”.

Il pancreas produce alcuni ormoni molto importanti, tra i quali l’insulina e il glucagone, che regolano il livello degli zuccheri nel sangue. Anche diversi enzimi sono fabbricati nel pancreas, come per esempio l’amilasi, la lipasi e la tripsina. Trasportati dai dotti pancreatici nell’intestino, tali enzimi contribuiscono alla digestione e all’assorbimento di tutti i tipi di nutrienti.

Il tumore del pancreas si manifesta quando alcune cellule, nella maggior parte dei casi le cellule di tipo duttale, si moltiplicano senza più controllo.

L'anatomopatologo Aldo Scarpa parla dei tumori del pancreas e degli ultimi risultati della ricerca su questa patologia.

Secondo i dati più recenti, nel 2024 sono stati stimati 13.585 nuovi casi di tumore al pancreas in Italia, di cui 6.873 tra gli uomini e 6.712 tra le donne. Il tasso di mortalità non si è modificato in modo significativo negli ultimi anni. Anche per questo il tumore del pancreas è il tipo di cancro con la minore sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi, arrivando ad appena l’11% negli uomini e il 12% nelle donne. Inoltre, la probabilità di vivere ulteriori 4 anni, condizionata dall’aver superato il primo anno dopo la diagnosi, è pari a circa il 31% per gli uomini e il 28% per le donne. Per molto tempo si è registrata una maggior prevalenza di questo tumore negli uomini, dovuta principalmente al fumo, abitudine storicamente più diffusa nei maschi rispetto alle femmine. Nel tempo le donne hanno iniziato a fumare sempre più frequentemente, tanto che a oggi il carcinoma pancreatico è il quarto tipo di tumore più diffuso tra le ultrasettantenni. In base agli ultimi dati relativi alla prevalenza si stima che attualmente, in Italia, siano circa 23.600 le persone che vivono dopo una diagnosi di tumore del pancreas, con una equa distribuzione tra i due sessi.

Le persone più a rischio sono quelle che rientrano nella fascia d'età compresa tra i 50 e gli 80 anni. Il tumore del pancreas è infatti molto raro tra chi ha meno di 40 anni, anche se l’incidenza negli adolescenti e giovani adulti tra i 15 e i 39 anni è in aumento.

Il fumo di sigaretta, oltre all’età, è il principale fattore di rischio modificabile per il cancro al pancreas e i benefici nello smettere di fumare, a qualsiasi età, sono ormai noti. Possono aumentare le probabilità di ammalarsi anche un consumo eccessivo di alcolici, la sedentarietà e le esposizioni professionali ad alcuni solventi di uso industriale e agricolo o a derivati della lavorazione del petrolio.

Essendo un organo fondamentale per la digestione, anche l’alimentazione ha un ruolo importante. Seguire una dieta ricca di grassi e proteine animali sembra essere associata a un aumento del rischio di ammalarsi, mentre frutta e verdura sembrano avere un ruolo protettivo. Esistono inoltre evidenze di un legame tra il rischio di sviluppare questo tumore e l’obesità.

La presenza in famiglia di tumori al pancreas, alla mammella o al colon-retto rappresenta un ulteriore fattore di rischio, spesso legato a specifiche mutazioni genetiche ereditarie che possono contribuire in modo significativo allo sviluppo della malattia. Una familiarità è riscontrabile in circa il 10% dei pazienti e, in alcuni casi, è dovuta alla presenza di condizioni ereditarie come la sindrome di Peutz-Jeghers, la sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma, le mutazioni germinali del gene BRCA2, la pancreatite ereditaria e la sindrome di Lynch.

Infine, altri fattori di rischio sono il diabete mellito, la pancreatite cronica e una pregressa gastrectomia.

Circa il 90% dei tumori del pancreas si sviluppa nella testa dell’organo, nella maggior parte dei casi con origine nei dotti che trasportano gli enzimi della digestione. Tale neoplasia prende il nome di adenocarcinoma duttale del pancreas, nome che indica proprio l’origine dall’albero duttale. Meno comuni sono i tumori neuroendocrini, che si sviluppano dalle cellule delle isole di Langerhans, le strutture del pancreas deputate alla secrezione di ormoni e che rappresentano un’entità diversa dagli adenocarcinomi, anche per il trattamento.

Il tumore del pancreas in fase precoce non dà segni particolari e, anche quando sono presenti, si tratta di disturbi piuttosto vaghi, che possono essere interpretati in modo errato sia dai pazienti sia dai medici. Per questi motivi la diagnosi spesso arriva quando la malattia è già in fase avanzata e in assenza di sintomi non sono raccomandati particolari esami diagnostici, salvo protocolli sperimentali per soggetti che hanno una predisposizione ereditaria.

Sintomi più evidenti, che possono variare a seconda della zona del pancreas dove ha avuto inizio il tumore, compaiono quando il cancro ha cominciato a diffondersi agli organi vicini o ha bloccato i dotti biliari.

Possono così manifestarsi perdita di peso e di appetito, ittero (colorazione gialla degli occhi e della pelle), dolore alla parte superiore dell’addome o alla schiena, debolezza, nausea o vomito. In alcuni casi, la diagnosi può essere legata alla comparsa del diabete o al peggioramento nel controllo di un diabete preesistente.

È difficile consigliare una prevenzione efficace, dato che non tutte le cause del tumore del pancreas sono note.

È senza dubbio importante non fumare, seguire una dieta ricca di frutta e verdura e povera di alcol ed evitare sedentarietà, sovrappeso e obesità.

Le persone che hanno altri casi di tumore del pancreas in famiglia possono sottoporsi a controlli periodici sulla funzionalità del pancreas, del fegato e dell'intestino, soprattutto dopo i 50 anni.

Per il tumore del pancreas non esistono programmi di screening per la diagnosi precoce rivolti alla popolazione non sintomatica, come accade per altri tipi di cancro. Quando c'è il sospetto di un tumore del pancreas ci si può sottoporre a diversi esami per verificare se il dubbio sia fondato. Ricordiamo però che il tumore del pancreas non dà segni di sé fino a quando non ha raggiunto dimensioni notevoli od ostruisce i dotti biliari o vasi importanti. Ciò, insieme alla posizione e ai rapporti del pancreas con gli altri organi dell’addome, rende questo tumore una delle forme di neoplasia più difficili da diagnosticare in tempi utili e quindi da curare.

Il percorso diagnostico prende il via, in genere, con un’accurata visita da parte del medico per identificare la presenza di eventuali segni o sintomi della malattia e per raccogliere informazioni sulla storia medica personale e familiare.

Dal punto di vista della diagnostica per immagini, le macchine più moderne per la tomografia computerizzata (TC) sono in grado di rilevare i tumori del pancreas e la loro eventuale diffusione a linfonodi, fegato e dotti biliari.

Un altro esame importante è l’ecografia dell'addome che può essere esterna oppure interna, effettuata cioè per via endoscopica attraverso lo stomaco e il duodeno.

La tomografia a emissione di positroni (PET) è utile per identificare la presenza di eventuali metastasi, anche piccole, e in alcuni casi viene eseguita in combinazione con la TC (PET/TC).

In presenza di ittero, colorazione gialla della pelle, è necessario controllare se i dotti biliari sono ostruiti e se tale ostruzione è dovuta a un tumore. A questo scopo si può ricorrere a diversi esami: la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), la colangiografia transepatica percutanea e la colangiorisonanza magnetica. Quest’ultimo è il meno invasivo dei 3 esami e permette di ottenere una buona definizione della sede dell’ostruzione; non consente però di effettuare una biopsia per cercare la presenza di cellule tumorali, cosa che è invece possibile con gli altri esami.

Il prelievo di tessuto attraverso la biopsia è un esame fondamentale per confermare la presenza di un tumore del pancreas e per determinarne le caratteristiche, in modo da guidare anche il successivo trattamento. La biopsia viene solitamente effettuata con una metodica che prende il nome di ecoendoscopia.

Infine, si può verificare l’eventuale innalzamento dei livelli del marcatore tumorale CA-19-9 nel sangue, un’anomalia che tuttavia non è sufficiente a formulare una diagnosi di tumore al pancreas, dal momento che può originare anche da una infiammazione delle vie biliari o da altre malattie. Quando si rileva un innalzamento di CA-19-9, è però consigliato approfondire le indagini per confermare o escludere la presenza di un tumore.

Le cellule tumorali che crescono nel pancreas si diffondono con grande facilità ai linfonodi vicini e ad altri organi quali il fegato e i polmoni, oppure si propagano nell’addome dando luogo alla cosiddetta carcinosi peritoneale.

Per poter definire la migliore strategia terapeutica è fondamentale procedere con la stadiazione della malattia. Nel caso del tumore del pancreas si utilizza il sistema di stadiazione TNM dell’American Joint Committee on Cancer, nel quale la lettera T indica la dimensione del tumore, la N definisce il coinvolgimento dei linfonodi vicini alla massa tumorale e la M indica invece la presenza di metastasi a distanza. La caratteristica più importante che influenza la sopravvivenza di una neoplasia pancreatica, anche secondo il sistema TNM, è la dimensione della neoplasia, con la prognosi che peggiora notevolmente se l’asse maggiore supera i 4 centimetri.

Con questo metodo di stadiazione si identificano 5 possibili stadi: lo stadio 0 per il carcinoma in situ e poi 4 stadi successivi indicati con i numeri romani (da I a IV). Maggiore è lo stadio, più diffusa è la malattia.

Circa il 57% dei pazienti affetti da cancro al pancreas presenta una malattia metastatica al momento della diagnosi, con il cancro localizzato prevalentemente nel fegato (75-80%), nel peritoneo (13-30%), nei polmoni (15-18%) e nei linfonodi extraregionali (12%).

Nonostante i progressi della ricerca e della medicina, il tumore del pancreas resta una delle neoplasie più difficili da trattare e da curare, soprattutto perché in molti casi viene diagnosticato in fase già avanzata.

Il percorso terapeutico dipende principalmente dallo stadio della malattia al momento della diagnosi. In una bassa percentuale di pazienti, il 20% circa, la malattia viene identificata quando è ancora localizzata ed è quindi possibile procedere con l’asportazione chirurgica completa del tumore. L’intervento è complicato e gravato da rischi, e i risultati migliori si ottengono nei centri specializzati nella cura di questi tumori dove ogni anno viene eseguito un alto numero di operazioni di questo tipo.

L’intervento chirurgico è diverso a seconda della localizzazione del tumore. Per i tumori della testa del pancreas, il più comune è la cosiddetta procedura di Whipple (duodeno-cefalo-pancreasectomia; DCP) che prevede l’asportazione in blocco della testa pancreatica, del duodeno, dell’ultima parte dello stomaco e della via biliare. In caso di tumori del corpo e della coda, queste porzioni di pancreas vengono asportate in blocco con la milza, senza intaccare organi del tubo digerente (splenopancreasectomia sinistra).

Dopo l’intervento, in caso di adenocarcinoma duttale si ricorre alla chemioterapia, generalmente per un periodo di 6 mesi (terapia adiuvante), che rappresenta anche l’unica arma a disposizione, insieme alla radioterapia, per i tumori che non possono essere asportati chirurgicamente. Tuttavia, sempre più evidenze suggeriscono l’efficacia di ricorrere alla chemioterapia prima di un possibile intervento chirurgico (terapia neoadiuvante).

Sono fondamentali anche le cure di supporto al paziente, tra cui la gestione del dolore, l’alimentazione e la riabilitazione, la gestione dell’ostruzione biliare e duodenale, la qualità della vita e il sostegno psicosociale.

Data la difficoltà di curare questa patologia, la ricerca sta attivamente cercando nuove soluzioni più precise e mirate. L’impegno del Consorzio internazionale sul genoma del cancro, con il contributo anche di ricercatori sostenuti da AIRC, ha portato al sequenziamento dell’intero genoma di migliaia di tumori, inclusi quelli del pancreas, identificando un ampio spettro di anomalie genetiche e molecolari. Queste nuove informazioni hanno permesso di identificare diversi sottotipi di cancro del pancreas sulla base del profilo genetico, ognuno con mutazioni peculiari che sono oggi oggetto di ulteriori studi e sperimentazioni. I dati prodotti hanno anche stimolato una intensa ricerca per identificare marcatori di diagnosi precoce nei soggetti più a rischio.

Alcuni farmaci a bersaglio molecolare sono già utilizzati nella terapia di alcuni sottotipi di cancro pancreatico. Tra questi si possono ricordare gli inibitori tirosin-chinasici come erlotinib. Il farmaco olaparib, che qualche anno fa aveva acceso alcune speranze, non è stato poi ammesso alla rimborsabilità perché le evidenze raccolte hanno dimostrato che non permette né di prolungare la sopravvivenza né di migliorare la qualità della vita dei pazienti dopo una risposta positiva a una chemioterapia a base di platino, in pazienti con alterazioni germinali lungo la via della BRCAness. Inoltre, sono in corso sperimentazioni con farmaci immunoterapici (pembrolizumab), in grado di potenziare l’azione del sistema immunitario contro il tumore. Un'altra opzione riguarda la terapia genica. Manipolare geneticamente le cellule che circondano l’adenocarcinoma duttale e che partecipano all’infiammazione, potrebbe infatti essere efficace nell’eliminarle. In questi casi le cellule, dette stromali, possono rappresentare la maggior parte della massa del tumore e lo proteggono dall’azione del sistema immunitario.

Le terapie oggi disponibili in clinica spesso, purtroppo, non sono risolutive, ma alcune hanno mostrato di allungare sia l’aspettativa sia la qualità di vita di diversi pazienti.