Sarcomi dei tessuti molli

I sarcomi dei tessuti molli sono tumori rari che derivano dalla trasformazione maligna delle cellule mesenchimali, ovvero le cellule da cui originano i cosiddetti tessuti molli dell'organismo. Tra questi vi sono i muscoli, il tessuto connettivo, i vasi sanguigni e linfatici, i nervi, i legamenti e il tessuto adiposo. Sono attualmente noti almeno 90 diversi tipi di sarcomi dei tessuti molli.

I sarcomi dei tessuti molli possono localizzarsi praticamente in tutti i distretti corporei, a eccezione delle ossa, che sono invece sede dei sarcomi ossei. I sarcomi dei tessuti molli sono più frequenti nei distretti corporei con maggiore componente di tessuti molli, come gli arti, il retro peritoneo, la parte posteriore della cavità addominale, ricca di tessuto adiposo e connettivo, i visceri, il tronco superficiale e il distretto testa-collo. Tra i sarcomi viscerali vi sono anche i sarcomi uterini, che rappresentano circa il 5% dei tumori uterini e l’1-3% dei tumori del tratto genitale femminile.

I sarcomi dei tessuti molli sono tumori rari, sia quando vengono presi in considerazione complessivamente, sia quando sono considerati singolarmente. Esistono alcune forme di sarcoma più frequenti in età pediatrica come il rabdomiosarcoma che rappresenta circa il 2,7% dei casi di tumore pediatrico nei bambini di età compresa tra 0 e 14 anni e l’1,4% dei casi tra adolescenti e giovani adulti tra i 15 e i 19 anni. L’incidenza è di 4,6 casi su un milione di soggetti sotto i 20 anni: ciò corrisponde a circa 350 nuovi casi all’anno in Italia, di cui il 50% si manifesta nel corso del primo decennio di vita.

Negli adulti i sarcomi dei tessuti molli colpiscono ogni anno circa 5 persone ogni 100.000 e rappresentano l’1% circa dei tumori maligni diagnosticati. Secondo le stime dell’Associazione italiana registro tumori (AIRTUM), nel 2024 sono state stimate circa 2.230 nuove diagnosi di sarcoma dei tessuti molli, 1.289 negli uomini e 941 nelle donne.

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi dipende dall’aggressività della malattia e da quanto è tempestiva la diagnosi. Considerando tutti gli stadi di gravità si attesta sul 64% circa in entrambi i sessi.

Considerata la varietà di forme tumorali raggruppate nella definizione di sarcomi dei tessuti molli, è difficile identificare fattori di rischio comuni a tutti questi tipi di cancro.

Tra i possibili fattori di rischio vi sono l'esposizione a radiazioni, anche per precedenti radioterapie per altre forme tumorali. Si tratta di una probabilità maggiore in passato, data la maggiore intensità delle radiazioni utilizzate, mentre oggi è possibile calibrare meglio i trattamenti. Altri fattori di rischio sono l’esposizione a sostanze chimiche come il cloruro di vinile, la diossina e alcuni pesticidi, e ad agenti virali come HBV e HHV8 nel sarcoma di Kaposi. Non è stato ancora ben chiarito invece il rapporto tra traumi, infiammazione cronica e sarcomi.

È stata inoltre riscontrata una certa tendenza alla familiarità, anche se poco frequente, in particolare in associazione a malattie di origine genetica come:

• neurofibromatosi, caratterizzata dalla formazione di tumori benigni della pelle che nel 5% circa dei casi possono trasformarsi in maligni;
• poliposi adenomatosa familiare (FAP), caratterizzata dalla formazione di polipi a livello dell'intestino;
• sindrome di Li-Fraumeni, che predispone a diversi tipi di tumore;
• sindrome di Werner, una rara sindrome ereditaria caratterizzata da invecchiamento precoce;
• retinoblastoma, una forma di tumore infantile dell’occhio che è associata anche allo sviluppo di sarcomi.

Tra i fattori di rischio per i sarcomi dei vasi linfatici vi è anche la rimozione chirurgica dei linfonodi e l’accumulo di linfa a livello di un determinato distretto corporeo, una condizione clinica nota come linfedema.

I sarcomi dei tessuti molli vengono solitamente classificati in base alla sede d’insorgenza del tumore:

• Tumori a differenziazione adiposa: vengono chiamati lipomi se si tratta di forme benigne senza possibilità di evoluzione maligna. I liposarcomi sono invece neoplasie maligne con un diverso spettro di aggressività e possono avere origine dovunque nell’organismo ci sia del tessuto adiposo (grasso). È più frequente negli adulti tra i 40 e i 60 anni, con una lieve maggiore frequenza nel genere maschile. Più raramente può colpire soggetti giovani, intorno ai 20 anni. In entrambi i casi la sede più comune dove può comparire il liposarcoma è nei tessuti molli profondi di braccia e gambe, in particolare più del 50% dei casi si verifica nella coscia. I lipomi sono molto più frequenti dei liposarcomi e colpiscono circa una persona su 1000. Tumori a differenziazione muscolare: i leiomiomi sono tumori benigni del tessuto muscolare liscio, frequenti, per esempio, a livello dell'utero, e tendono a non trasformarsi in neoplasie maligne. I leiomiosarcomi sono invece i relativi tumori maligni. I rabdomiosarcomi si formano più spesso nella muscolatura striata a livello delle braccia e delle gambe e sono più frequenti nei bambini che negli adulti.
• Tumori a differenziazione nervosa: i nervi possono essere sede di formazioni tumorali. Le forme benigne prendono il nome di neurofibromi, schwannomi o neurinomi a seconda del tipo di cellule coinvolte. Le forme più aggressive sono i tumori maligni delle guaine nervose periferiche (MPNST, o schwannoma maligno). Nei pazienti affetti da neurofibromatosi esiste il rischio che neurofibromi plessiformi degenerino in forme maligne. Questo non accade o si verifica solo in casi eccezionali nelle forme sporadiche, non associate alla sindrome. Sarcomi di Ewing: includono rari tumori maligni che colpiscono le ossa e i tessuti molli, come muscoli, tendini e legamenti. Queste neoplasie possono insorgere a livello dell’anca, delle costole, delle scapole, del femore o della tibia. I sarcomi di Ewing si sviluppano spesso durante la pubertà, quando le ossa crescono molto rapidamente. Tuttavia, i sarcomi di Ewing possono interessare anche bambini più piccoli e persone di età compresa tra i 20 e i 30 anni. Tumori di tipo vascolare: emangiomi e linfangiomi sono le forme benigne che originano rispettivamente dai vasi sanguigni e da quelli linfatici. Angiosarcomi e linfangiosarcomi sono invece le relative forme maligne. Si sviluppano più spesso in parti del corpo sottoposte a radiazioni, per esempio in seguito a terapie per precedenti forme tumorali. Anche altre forme di sarcoma, come il leiomiosarcoma, possono avere origine vascolare. L'emangioendotelioma è un tumore meno aggressivo dell'angiosarcoma, ma comunque maligno, che si sviluppa in genere all'interno degli organi, come il fegato, i polmoni o le ossa, e può essere multicentrico e avere un andamento indolente anche per molti anni. Sarcoma di Kaposi: tumore dell’endotelio vascolare causato da herpesvirus umano di tipo 8 (HHV-8). Il trattamento del sarcoma di Kaposi, soprattutto nella sua forma sporadica, si differenzia da quello dei sarcomi dei tessuti molli. Tumore desmoide o fibromatosi aggressiva tipo desmoide: tumore intermedio che può crescere anche in maniera cospicua fino a invadere i tessuti vicini, anche se spesso tale crescita si stabilizza e in un consistente numero di casi può regredire spontaneamente. Può essere associato, nella sua forma di origine ereditaria, alla sindrome di Gardner, una variante della poliposi adenomatosa familiare. Dermatofibrosarcoma protuberans: tumore a bassa malignità che si forma a livello della cute, in genere sul tronco o sugli arti. Se rimosso chirurgicamente in maniera adeguata, non dà praticamente mai recidive, a meno che contenga una componente fibrosarcomatosa. Tumore desmoplastico a piccole cellule: sarcoma raro e aggressivo che colpisce adolescenti e giovani adulti quasi esclusivamente di sesso maschile, localizzato più spesso nell’addome e ancora molto difficile da curare. Tumori originati da tessuti non identificabili: i sarcomi sinoviali rappresentano circa il 10% di tutti i sarcomi dei tessuti molli. Si verificano più di frequente nei giovani adulti, ma possono svilupparsi anche in età pediatrica. È il tipo di sarcoma per cui la chemioterapia è più efficace. I sarcomi indifferenziati sono tra le forme ad alto rischio più frequenti, tendono a interessare principalmente gli adulti tra i 50 e i 60 anni e vengono trattati con chemioterapia, radioterapia e chirurgia. Il sarcoma a cellule chiare, una rara forma di sarcoma, si sviluppa a livello dei tendini e può essere confuso, talvolta, con il melanoma, con il quale condivide caratteristiche morfologiche e molecolari. Esiste poi una lunga lista di forme rare e peculiari, tra cui per esempio il sarcoma alveolare delle parti molli, il condrosarcoma mixoide extrascheletrico, il sarcoma fibromixoide a basso grado e il fibrosarcoma epitelioide sclerosante.

Appartengono ai sarcomi dei tessuti molli anche i tumori stromali gastrointestinali (GIST), neoplasie rare che si possono sviluppare lungo tutto il tratto gastrointestinale.

Quando i sarcomi si formano a livello degli arti, è facile notare la presenza di rigonfiamenti che crescono nel giro di qualche settimana o di qualche mese al massimo e che, in genere, non sono dolorosi, a meno che non originino o abbiano stretti rapporti con strutture nervose.

Quando i sarcomi si sviluppano nell’addome, i sintomi possono essere molto più vaghi e aspecifici, come calo di peso, mancanza di appetito e stanchezza. In alcuni casi si può notare anche un rigonfiamento addominale. Raramente possono ostruire il passaggio delle feci provocando blocchi intestinali, indurre sanguinamenti dal tratto gastrointestinale o dare edemi degli arti inferiori, dei gonfiori dovuti all’accumulo di liquidi in eccesso. Poiché i sintomi sono così generici, la diagnosi dei sarcomi retroperitoneali e viscerali è spesso tardiva.

Non si può prevenire la formazione dei sarcomi, se non evitando di esporsi a fattori di rischio noti, quando possibile.

Nei soggetti con una sindrome ereditaria che predispone allo sviluppo di sarcomi non è possibile, data la variabilità delle forme, ricorrere a screening per la diagnosi precoce, ma è importante prestare attenzione alla comparsa di eventuali rigonfiamenti o noduli sulla superficie corporea.

Dopo un esame obiettivo e una visita clinica, solitamente si procede con un’ecografia, che permette di identificare le dimensioni, la vascolarizzazione e la sede (superficiale o profonda) della massa da analizzare. Nei sarcomi dei tessuti molli che riguardano gli arti e i cingoli, i complessi scheletrici che collegano gli arti al tronco, può essere utile effettuare anche una radiografia del segmento osseo adiacente per valutarne l’eventuale coinvolgimento.

Successivamente il sarcoma viene ulteriormente valutato con l’aiuto della tomografia computerizzata (TC) e della risonanza magnetica (RM), esami diagnostici che prevedono la somministrazione di un mezzo di contrasto. Per classificare il sottotipo istologico e il grado di aggressività del tumore si procede con la biopsia, che viene effettuata su campioni di tessuto prelevati tramite un ago e da analizzare in laboratorio. Infine, indagini di biologia molecolare sul DNA estratto da campioni tumorali consentono di studiare alcuni geni specifici e individuare particolari caratteristiche di determinati tipi di sarcoma.

In generale una tumefazione dei tessuti molli dal diametro di almeno 5 cm nei tessuti superficiali e di almeno 3 cm nei tessuti profondi, deve fare sospettare la presenza di un sarcoma dei tessuti molli. Anche la comparsa improvvisa di un ematoma in un paziente che non assume anticoagulanti dovrebbe essere considerato sospetto. In queste situazioni è opportuno che il paziente si rivolga al proprio medico e che venga indirizzato a un centro di riferimento specializzato per i sarcomi dei tessuti molli, che si faccia carico di approfondire l'iter diagnostico e terapeutico.

La prognosi dei pazienti con sarcoma dipende essenzialmente dalla dimensione del tumore al momento della diagnosi, dalla sua sede (superficiale o profonda rispetto alla fascia muscolare), dal grado istologico (si distinguono sarcomi a basso e ad alto grado di malignità) e dal tipo istologico. In circa la metà dei pazienti con sarcomi dei tessuti molli la malattia si presenta o diventa metastatica. La principale sede di metastasi è il polmone. In caso di malattia metastatica la sopravvivenza è generalmente di circa 12 mesi.

La chirurgia è il trattamento standard per le forme localizzate. Obiettivo dell’intervento chirurgico è asportare completamente il tessuto tumorale e una porzione di tessuto sano circostante, al fine di diminuire al massimo il rischio di recidive di malattia. Quando il tumore è localizzato negli arti, è fondamentale che i chirurghi abbiano competenze specifiche, in modo da effettuare una chirurgia conservativa limitando al massimo la perdita di funzionalità di braccia e gambe. I progressi delle tecniche chirurgiche consentono oggi di risparmiare nervi, vasi e gruppi muscolari, per esempio ricorrendo a ricostruzioni nervose e trasposizioni tendinee, senza compromettere le possibilità di cura. La chirurgia può essere integrata con trattamenti chemioterapici, spesso effettuati prima dell’intervento (trattamento neoadiuvante) nei casi ad alto rischio di recidiva, per migliorare l’efficacia della chirurgia stessa o per permettere di ricorrere alla chirurgia conservativa. Oppure può essere effettuata dopo la chirurgia (trattamento adiuvante) sempre per ridurre il rischio di recidiva in caso di forme tumorali molto aggressive.

La radioterapia come trattamento sia neoadiuvante sia adiuvante ha un ruolo importante nel trattamento dei sarcomi dei tessuti molli, in particolare di quelli ad alto grado o a maggior rischio di recidiva locale, anche dopo la riuscita dell’intervento chirurgico. Può infatti ridurre del 50% circa il rischio di che i pazienti vadano incontro a recidive. La radioterapia può essere utilizzata anche nel caso di malattia metastatica o per il trattamento locale delle forme avanzate che non possono essere curate con la chirurgia.

La chemioterapia viene usata nei sarcomi dei tessuti molli in modo localizzato al fine di diminuire il rischio di metastasi. L'efficacia di tale trattamento è limitata ai casi ad alto rischio e viene perciò effettuata dopo aver valutato con il paziente i possibili vantaggi e gli effetti collaterali. In casi selezionati, nei pazienti con sarcomi localmente avanzati che interessano gli arti, si può ricorrere alla chemioterapia regionale, nota anche come chemio-ipertermia locoregionale, isolando la circolazione sanguigna dell'arto colpito dalla malattia in modo che il trattamento raggiunga solo il distretto malato e non tutto l'organismo. È importante ribadire che si tratta di una tecnica limitata a casi particolari, che non può essere applicata con frequenza e che si pratica esclusivamente in centri di riferimento specializzati nei sarcomi e in questo tipo di trattamento. La chemioterapia è infine l’approccio terapeutico di riferimento nei casi di malattia metastatica.

I farmaci chemioterapici maggiormente utilizzati sono antracicline, ifosfamide, dacarbazina, trabectedina, gemcitabina, eribulina, taxolo, pazopanib e imatinib. Solo per alcune forme, come il sarcoma alveolare delle parti molli, vi sono evidenze sull’efficacia di farmaci immunoterapici, come gli inibitori dei check point immunitari, in grado di rimuovere i “freni” molecolari che impediscono alle cellule del sistema immunitario del paziente di riconoscere e attaccare quelle tumorali.

Il trattamento dei sarcomi dei tessuti molli pediatrici differisce in maniera sostanziale da quello dei sarcomi dei tessuti molli dell'adulto: in generale nei bambini si ricorre maggiormente alla chemioterapia in aggiunta alla chirurgia, ed è previsto l’uso di farmaci differenti rispetto a quelli impiegati negli adulti.