Tumori di Ewing

Tumori

La famiglia dei tumori di Ewing comprende tumori che possono essere localizzati in aree diverse del corpo, ma che hanno un’origine comune e caratteristiche simili dal punto di vista istologico. Provengono infatti da cellule di origine neuroectodermica, cioè da quei tessuti che, nell’embrione, danno origine al sistema nervoso.

Sono tumori che possono insorgere a tutte le età, ma si manifestano prevalentemente nei bambini e nei giovani adolescenti.

La maggior parte dei tumori di Ewing si sviluppa a livello delle ossa, in particolare in quelle del bacino, della regione toracica e delle gambe, in genere al centro delle ossa lunghe (a differenza dell’osteosarcoma che colpisce le parti terminali di tali ossa).

I tumori di Ewing sono piuttosto rari: per il sarcoma di Ewing, per esempio, si registrano in Italia meno di 100 nuovi casi ogni anno.

Si tratta di tumori che colpiscono soprattutto bambini e adolescenti al di sotto dei 20 anni e che sono leggermente più diffusi tra i maschi che tra le femmine anche se le differenze tra i due sessi sono minime.

Le cause che portano allo sviluppo dei tumori di Ewing non sono ancora state identificate con certezza, ma è noto che il rischio di andare incontro a queste malattie è più elevato nei bambini e negli adolescenti.

Sono state anche individuate alcune mutazioni a livello genetico presenti nel DNA delle persone con tumori di Ewing: nell’85 per cento dei casi si tratta di modificazioni che coinvolgono i cromosomi 11 e 22. Queste modificazioni, chiamate traslocazioni, portano un pezzo del cromosoma 11 a posizionarsi vicino al gene EWS sul cromosoma 22, rendendolo sempre attivo e causando lo sviluppo del tumore. I processi molecolari che portano al cancro non sono noti, ma è certo che le traslocazioni non vengono trasmesse per via ereditaria e insorgono nel corso della vita.

I tumori della famiglia di Ewing hanno origine a livello delle ossa o dei tessuti molli e possono essere divisi fondamentalmente in tre tipologie:

Sarcoma di Ewing
È il tumore più comune della famiglia e deve il suo nome a James Ewing che lo descrisse per la prima volta, all’inizio degli anni Venti del secolo scorso, come un tumore osseo con caratteristiche differenti dall’osteosarcoma. Tutte le ossa possono essere interessate dal sarcoma di Ewing anche se le sedi più comuni della malattia sono le ossa pelviche, quelle toraciche, il femore e la tibia.

Sarcoma di Ewing extraosseo
A differenza del sarcoma di Ewing classico, questo tumore prende origine nei tessuti molli adiacenti all’osso, ma presenta caratteristiche molto simili a quelle del sarcoma di Ewing osseo.

Tumori neuroectodermici primitivi
Sono rari tumori di origine neuroectodermica (come gli altri tumori della famiglia di Ewing) con caratteristiche simili ai sarcomi di Ewing.

Tutti i tumori della famiglia di Ewing mostrano al microscopio cellule dall’aspetto simile e hanno le stesse anomalie cromosomiche e le stesse proteine, in genere rare in altri tumori. Si pensa dunque che i tre tipi di cancro abbiano la stessa origine. Per questo vengono tutti trattati allo stesso modo.

Il sintomo principale del tumore di Ewing è il dolore nel punto corrispondente alla presenza della malattia (soprattutto nel caso dei sarcomi localizzati alle ossa). Molti sarcomi ossei di Ewing e quasi tutti quelli extraossei causano anche gonfiore o masse visibili soprattutto quando il tumore si sviluppa a livello di braccia e gambe.

Se il tumore si è già diffuso in altri organi ci potrebbero essere sintomi di malessere come febbre, stanchezza o perdita di peso, oppure sintomi più specifici come, per esempio, problemi di respirazione nel caso di metastasi ai polmoni.

Attualmente non esiste alcun tipo di prevenzione efficace per ridurre il rischio di sviluppare questo tipo di tumori.

I sintomi tipici dei tumori di Ewing, dolore localizzato alle ossa o gonfiore, possono essere facilmente presenti in bambini e adolescenti per cause che non hanno niente a che vedere con il cancro, ma che sono, per esempio, legate a una caduta. Se il dolore e l’infiammazione non guariscono in un tempo ragionevole, è però opportuno rivolgersi al medico che, dopo una visita attenta e una serie di domande mirate per conoscere meglio il quadro di salute generale, deciderà se è il caso di prescrivere ulteriori esami di approfondimento.

Per arrivare alla diagnosi di tumore di Ewing si parte in genere con esami che permettono di ottenere immagini delle ossa e dei tessuti molli potenzialmente interessati dalla malattia. Può essere utile una radiografia della regione sospetta seguita eventualmente da una risonanza magnetica o una TC (tomografia computerizzata) per definire meglio la massa evidenziata ai raggi X. Scintigrafia ossea e PET (tomografia a emissione di positroni) aiutano a stabilire se il tumore si è diffuso in altre regioni del corpo, ma la biopsia rimane fondamentale per essere veramente certi della sua presenza.

In alcuni casi, quando il tumore è particolarmente piccolo e in posizione ben accessibile, la massa può essere interamente rimossa nel corso della biopsia, ma molto più frequentemente durante l’esame si preleva solo un frammento di tessuto che verrà poi analizzato al microscopio.

Dopo la diagnosi iniziale, è importante stabilire lo stadio (quanto il tumore è diffuso) e il grado (quanto è aggressivo) della malattia. Per i sarcomi di Ewing possono essere utilizzati criteri di classificazione che tengono conto dell’estensione del tumore (T), della sua diffusione ai linfonodi (N), della presenza di metastasi (M) e del grado della malattia (G). La combinazione di questi quattro fattori fornisce un’immagine chiara e completa del tumore.

Dal punto di vista pratico, la classificazione dei tumori di Ewing si limita a distinguere due gruppi: i tumori localizzati e quelli metastatici. Viene definito localizzato un tumore che non si è ancora diffuso in organi diversi da quello di origine, mentre il tumore metastatico ha già dato origine a nuovi tumori in organi anche lontani.

In un caso su quattro, gli esami mettono in luce la presenza di metastasi, ma in molti altri casi sono presenti le cosiddette micrometastasi, ovvero gruppi di cellule tumorali che si sono stabilite in organi diversi da quello di origine, ma che sono talmente piccoli da risultare invisibili agli esami diagnostici.

I tumori di Ewing sono piuttosto rari e per questo motivo è molto importante rivolgersi a centri specializzati che sappiano affrontare al meglio il percorso di diagnosi e di cura della malattia.

La fase di trattamento può includere chirurgia, chemioterapia e radioterapia oppure diverse combinazioni delle tre tecniche sulla base delle caratteristiche del tumore e del paziente.

La chirurgia permette in molti casi di rimuovere completamente il tumore senza lasciare conseguenze troppo evidenti per il paziente, ma tutto dipende dalle dimensioni della massa da eliminare e dalla sua posizione. L’approccio più utilizzato oggi è comunque quello conservativo, che cerca cioè di mantenere il più possibile intatta la funzionalità della regione trattata chirurgicamente: se, per esempio, il tumore interessa il braccio o la gamba, è spesso possibile rimuovere la parte malata dell’osso e sostituirla con un osso proveniente da un donatore o con una protesi artificiale. L’applicazione di queste protesi ai bambini ancora in fase di crescita costringe i piccoli pazienti a sottoporsi nel tempo a diversi interventi per modificarle in base ai cambiamenti della struttura scheletrica, anche se, grazie ai continui progressi della ricerca, sono oggi disponibili protesi di lunghezza variabile che riducono notevolmente il numero delle operazioni chirurgiche successive.

Nel trattamento dei tumori di Ewing, la chemioterapia viene somministrata per via endovenosa e viene spesso utilizzata prima del trattamento locale con chirurgia o radioterapia allo scopo di ridurre la massa del tumore. I farmaci chemioterapici possono anche essere utilizzati dopo l’intervento chirurgico o la radioterapia per aiutare a eliminare eventuali metastasi.

Nei tumori che non rispondono ai trattamenti standard o che si ripresentano dopo le terapie iniziali, è possibile utilizzare alte dosi di chemioterapia seguite da trapianto di cellule staminali che vanno a sostituire le cellule del midollo distrutte dai chemioterapici. Nel caso di trapianto autologo, le cellule staminali vengono prelevate dal sangue del paziente tramite una procedura chiamata aferesi e in seguito congelate, per poi essere nuovamente infuse con una tecnica del tutto simile a una normale trasfusione di sangue.

La radioterapia, alla quale il tumore di Ewing risponde piuttosto bene, è un’opzione di trattamento che viene scelta in genere nei casi difficili da operare a causa della dimensione o della posizione del tumore (per esempio, per i tumori localizzati al bacino). In altri casi la radioterapia viene associata alla chirurgia con lo scopo di ridurre la massa da asportare.

Sono oggi in fase di studio anche nuove terapie per i tumori di Ewing basate sui cosiddetti farmaci biologici che riconoscono una specifica molecola presente sulle cellule tumorali e non su quelle sane. Alcuni di questi hanno come bersaglio una proteina chiamata IGF-1R, che favorisce la crescita del tumore, altri invece rallentano la formazione di nuovi vasi sanguigni che portano il nutrimento alle cellule malate (i cosiddetti farmaci antiangiogenetici).

I continui progressi nella ricerca portano all’identificazione di nuovi possibili bersagli contro i quali creare farmaci specifici, come per esempio la proteina CD99: un gruppo di ricercatori bolognesi finanziati da AIRC ha infatti scoperto che questa molecola ha un ruolo di primo piano nella trasformazione in senso tumorale delle cellule del sarcoma di Ewing. In base a questi primi risultati si può pensare a nuove terapie che spingano le cellule a scegliere la via non tumorale.