Neuroblastoma pediatrico
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Il neuroblastoma è un tumore che ha origine dalle cellule del sistema nervoso autonomo, cioè quell’insieme di strutture (fibre nervose, cellule nervose raggruppate che formano i cosiddetti gangli e cellule simili a quelle nervose che si trovano all’interno della ghiandola surrenale) che controlla alcune funzioni involontarie come il battito cardiaco, la respirazione, la digestione eccetera. In particolare nel termine neuroblastoma, “neuro” indica che il tumore si sviluppa nei nervi e “blastoma” indica invece che vengono coinvolte cellule immature o in via di sviluppo.
Questo tumore, che colpisce soprattutto neonati e bambini al di sotto dei 10 anni, parte infatti da cellule nervose molto primitive presenti nell’embrione e nel feto.
In Italia ogni anno ci sono circa 120 nuove diagnosi di neuroblastoma, il tumore di gran lunga più diffuso tra i bambini di età inferiore a un anno, pari a un’incidenza complessiva (nei bambini fino ai 15 anni) di 8-10 casi per milione l’anno.
In alcuni rari casi è possibile diagnosticare questo tipo di cancro prima ancora della nascita del bambino mediante ecografia, ma l’età media dei piccoli pazienti al momento della diagnosi varia tra 1 e 2 anni e la quasi totalità dei tumori (circa il 90 per cento) viene scoperta entro i 5 anni di età.
Molto meno comuni sono i casi di neuoblastoma che colpiscono bambini con più di 10 anni.
La presenza in famiglia di genitori che hanno avuto un neuroblastoma da piccoli potrebbe aumentare il rischio che il tumore si manifesti anche nei figli.
Nelle rare forme familiari del tumore (1-2 per cento di tutti i neuroblastomi), i bambini ereditano infatti dai genitori la tendenza a un maggior rischio di sviluppare la malattia, mentre nella maggior parte dei casi (le forme sporadiche) il tumore insorge per altre cause non ancora del tutto note.
Le forme familiari si manifestano di solito in età più precoce rispetto a quelle sporadiche e, se l’origine è ereditaria, spesso si osserva la comparsa di più neuroblastomi contemporaneamente in diversi organi (in entrambe le ghiandole surrenali o in più di un ganglio del sistema nervoso autonomo).
In genere le cause del neuroblastoma sono di tipo genetico, ma non ereditario: sono cioè legate a mutazioni nei geni che non sono state trasmesse dai genitori, ma compaiono nel corso della vita del bambino. Tra i geni sospettati di contribuire all’insorgenza del neuroblastoma si incontrano sia oncogeni (che promuovono la formazione del tumore) sia oncosoppressori (che bloccano il tumore), per esempio l’oncogene MYCN, che potrebbe essere responsabile della crescita incontrollata delle cellule tumorali, e l’oncosoppressore TrkA, a volte meno attivo in questi tumori.
Questi “disguidi” a livello del DNA portano le cellule nervose non ancora mature (neuroblasti) e ancora presenti al momento della nascita a rimanere in questa condizione di immaturità e a replicarsi in continuo dando origine al tumore.
I tumori del sistema nervoso autonomo dei bambini includono anche forme benigne, come il ganglioneuroma che si forma nei gangli maturi e richiede come unico trattamento l’asportazione chirurgica.
Nel ganglioneuroblastoma si possono invece osservare aree maligne formate da cellule nervose immature e aree benigne costituite da tessuto più maturo e simile al ganglioneuroma. Data la presenza di cellule maligne il ganglioneuroblastoma viene in genere trattato come il neuroblastoma.
I sintomi del neuroblastoma variano notevolmente a seconda della regione corporea colpita dal tumore. Il segnale più comune della malattia è comunque la presenza di una massa a livello dell’addome che causa gonfiore e altri sintomi caratteristici come la perdita di appetito o una sensazione di sazietà o dolore. L’addome però non è l’unico punto in cui si può sviluppare il neuroblastoma che, a volte, si presenta come un rigonfiamento a livello del collo.
Si possono inoltre manifestare sintomi legati alla diffusione del tumore che in due casi su tre ha già dato metastasi al momento della diagnosi. Le metastasi ossee causano forti dolori che possono anche indurre il piccolo paziente a non camminare, mentre chiazze blu sul corpo indicano che il tumore si è diffuso alla pelle. Stanchezza, irritabilità, debolezza, infezioni frequenti possono essere invece il segno di metastasi al midollo osseo che causa la diminuzione delle cellule del sangue (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine).
Il neuroblastoma può infine causare strani cambiamenti nell’organismo dei più piccoli legati al fatto che questo tumore produce ormoni: tali sintomi sono noti come sindromi paraneoplastiche e comprendono febbre, diarrea costante, alta pressione sanguigna, battito cardiaco accelerato, rash sulla pelle e sudorazione.
Anche se poco comune, la sindrome degli occhi e dei piedi danzanti (atassia opsoclonica-mioclonica) può essere legata alla presenza di neuroblastoma. In questo caso i sintomi tipici sono movimenti rapidi degli occhi, spasmi muscolari e difficoltà di coordinazione quando si cammina o si sta in piedi.
Al livello attuale di conoscenza delle cause e dei fattori di rischio del neuroblastoma, non esiste una vera e propria strategia di prevenzione di questo tumore. Si ipotizza che l’assunzione da parte della madre di vitamine e acido folico in gravidanza possa contribuire a ridurre il rischio, ma questa ipotesi non è ancora stata confermata in modo definitivo.
Per una corretta diagnosi di neuroblastoma il primo passo è la visita medica nel corso della quale il medico di base o lo specialista valuta attentamente la storia clinica del bambino, i sintomi e l’eventuale presenza di masse o rigonfiamenti.
Se il sospetto di neuroblastoma rimane, è necessario effettuare esami più specifici dal momento che i sintomi tipici di questa malattia potrebbero essere causati anche da altri tipi di tumori o da patologie non tumorali.
Si parte con gli esami del sangue e delle urine alla ricerca di sostanze chiamate catecolamine, prodotte dalle cellule nervose simpatiche: in genere nel caso di neuroblastoma tali sostanze vengono generate in quantità sufficiente da poter essere individuate con questi semplici esami.
Per determinare con maggior certezza se il tumore è presente e se si è già diffuso in organi diversi da quello di origine si procede poi con la cosiddetta diagnostica per immagini: radiografie, TC, risonanza magnetica ed ecografia, ma anche PET, scintigrafia delle ossa e scansione con MIBG. In quest’ultimo esame si utilizza una sostanza chiamata metaiodobenzilguanidina (MIBG) legata a una certa quantità di iodio radioattivo: la MIBG è molto simile alla norepinefrina prodotta dalle cellule nervose simpatiche e, una volta iniettata, si lega alle cellule di neuroblastoma dovunque esse si siano diffuse.
L’unico esame che permette però di avere una diagnosi di neuroblastoma certa al 100 per cento è la biopsia, che viene effettuata prelevando una piccola quantità di tessuto della massa sospetta o del midollo osseo per analizzarla al microscopio.
Individuare lo stadio di un tumore significa determinare quanto la malattia si è diffusa. Questa informazione è fondamentale per decidere che tipo di terapia utilizzare e, assieme ad altri fattori definiti marcatori prognostici (esami del sangue e dei tessuti del tumore, età del bambino eccetera), permette di avere un’idea un po’ più chiara sull’esito dei trattamenti.
Per il neuroblastoma si segue un sistema di stadiazione internazionale chiamato INNS (International Neuroblastoma Staging System) per mezzo del quale si possono individuare 4 stadi di malattia.
Lo stadio 1 indica che il tumore è ancora confinato al suo luogo di origine, mentre lo stadio 4 indica che sono già stati raggiunti organi anche lontani come linfonodi, ossa, fegato eccetera.
Nei bambini al di sotto di un anno di età si può incontrare anche il neuroblastoma “speciale”, detto anche di stadio 4S: questo tumore si manifesta in un solo lato del corpo e dà origine a metastasi al fegato e in misura minore anche al midollo osseo.
La scelta del trattamento più adatto, che spesso prevede una combinazione di diverse terapie, dipende da numerosi fattori, per esempio lo stadio del tumore, l’età e le condizioni generali del bambino.
Per il neuroblastoma negli stadi più precoci, quindi confinato al suo luogo di origine, spesso è sufficiente la chirurgia che rimuove l’intera massa, mentre in alcuni casi si ricorre all’uso della chemioterapia che colpisce in modo indiscriminato le cellule malate e quelle sane. Rispetto agli adulti, i bambini sopportano meglio la chemioterapia e si riprendono prima da questo trattamento che resta comunque piuttosto pesante in termini di effetti collaterali. Anche la radioterapia ha un ruolo importante nella cura del neuroblastoma e può essere utilizzata prima dell’intervento chirurgico per diminuire la dimensione del tumore, dopo l’operazione per eliminare le cellule non asportabili con il bisturi e, nei casi più avanzati, con lo scopo di diminuire il dolore legato alla malattia. Un particolare tipo di radioterapia è quella che utilizza MIBG, la stessa sostanza utilizzata spesso per la diagnosi: alla molecola MIGB viene legata una determinata quantità di iodio radioattivo e quando questa “molecola carica” si lega alle cellule del sistema nervoso simpatico ne causa la morte.
Esistono anche numerose altre opzioni di trattamento per il neuroblastoma, come per esempio, il trapianto di cellule staminali, la terapia con acido retinoico che aiuta le cellule del neuroblastoma a maturare e trasformarsi in cellule normali o quella con anticorpi monoclonali, farmaci intelligenti che hanno come bersaglio le cellule malate e aiutano il sistema immunitario a reagire contro il tumore.
