Neuroblastoma pediatrico

La parola all'esperto

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Armando Cama, neurochirurgo parla del neuroblastoma pediatrico.

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Cos'è

Il neuroblastoma è un tumore che ha origine dalle cellule del sistema nervoso autonomo, cioè quell'insieme di strutture (fibre nervose, cellule nervose raggruppate che formano i cosiddetti gangli e cellule simili a quelle nervose che si trovano all'interno della ghiandola surrenale) che controlla alcune funzioni involontarie come il battito cardiaco, la respirazione o la digestione. In particolare nel termine neuroblastoma, "neuro" indica che il tumore si sviluppa nei nervi e "blastoma" indica invece che vengono coinvolte cellule immature o in via di sviluppo. Questo tumore, che colpisce soprattutto neonati e bambini al di sotto dei 10 anni, parte infatti da cellule nervose molto primitive presenti nell'embrione e nel feto. I neuroblasti, le cellule nervose che diventano tumorali in caso di neuroblastoma, si trovano in tutto l'organismo e di conseguenza il tumore può svilupparsi in diverse aree del corpo.

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Quanto è diffuso

Nei bambini di età compresa tra 0 e 14 anni, i tumori maligni del sistema nervoso simpatico - quasi tutti classificati come neuroblastoma (96%) - rappresentano circa il 7% di tutti i tumori. Il neuroblastoma, in particolare, è di gran lunga più diffuso tra i bambini di età inferiore a un anno. In alcuni rari casi è possibile arrivare alla diagnosi prima ancora della nascita mediante ecografia, ma l'età media dei piccoli pazienti al momento della diagnosi varia tra 1 e 2 anni e la quasi totalità dei tumori (circa il 90%) viene scoperta entro i 6 anni di età. Molto meno comuni sono i casi di neuroblastoma che colpiscono bambini con più di 10 anni e adolescenti.

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Chi è a rischio

La presenza in famiglia di genitori che hanno avuto un neuroblastoma da piccoli potrebbe aumentare il rischio che il tumore si manifesti anche nei figli. Nelle rare forme familiari del tumore (1-2% di tutti i neuroblastomi), i bambini ereditano infatti dai genitori la tendenza a un maggior rischio di sviluppare la malattia, mentre nella maggior parte dei casi (le forme sporadiche) il tumore insorge per altre cause non ancora del tutto note. In genere le cause del neuroblastoma sono di tipo genetico, ma non ereditario: sono cioè legate a mutazioni nei geni che non sono state trasmesse dai genitori, ma compaiono nel corso della vita del bambino. Tra i geni sospettati di contribuire all'insorgenza del neuroblastoma si incontrano sia oncogeni (che promuovono la formazione del tumore) sia oncosoppressori (che bloccano il tumore), per esempio l'oncogene N-MYC, che potrebbe essere responsabile della crescita incontrollata delle cellule tumorali, e altri geni come ALK, PHOX2B e i geni della famiglia TRK. Questi "disguidi" a livello del DNA portano le cellule nervose non ancora mature (neuroblasti) e ancora presenti al momento della nascita a rimanere in questa condizione di immaturità e a replicarsi in continuo dando origine al tumore. Si stanno studiando anche altri possibili fattori di rischio, come per esempio il consumo di alcol e il fumo da parte della madre nel corso della gravidanza o la carenza di vitamine (soprattutto la B12) nella sua dieta.

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Tipologie

Circa un neuroblastoma su tre prende origine a livello delle ghiandole surrenali, che si trovano sopra i reni, uno su quattro si sviluppa nei gangli nervosi presenti nell'addome e la maggior parte dei casi rimanenti nei gangli lungo la colonna vertebrale a livello del collo e del torace, o a livello pelvico.
I tumori del sistema nervoso autonomo dei bambini includono anche forme benigne, come il ganglioneuroma che si forma nei gangli maturi e richiede come unico trattamento l'asportazione chirurgica.

Nel ganglioneuroblastoma si possono invece osservare aree maligne formate da cellule nervose immature e aree benigne costituite da tessuto più maturo e simile al ganglioneuroma. Data la presenza di cellule maligne il ganglioneuroblastoma viene in genere trattato come il neuroblastoma.

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Sintomi

II sintomi del neuroblastoma variano notevolmente a seconda della regione corporea colpita. Il segnale più comune della malattia è comunque la presenza di una massa a livello dell'addome che causa gonfiore e altri sintomi caratteristici come la perdita di appetito o una sensazione di sazietà o dolore. L'addome però non è l'unico punto in cui si può sviluppare il neuroblastoma che, a volte, si presenta come un rigonfiamento a livello del collo. Si possono inoltre manifestare sintomi legati alla diffusione del tumore che in due casi su tre ha già dato metastasi al momento della diagnosi. Le metastasi ossee causano forti dolori che possono anche indurre il piccolo paziente a non camminare, mentre chiazze blu sul corpo indicano che il tumore si è diffuso alla pelle. Stanchezza, irritabilità, debolezza, infezioni frequenti possono essere invece il segno di metastasi al midollo osseo che causa la diminuzione delle cellule del sangue (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine). Il neuroblastoma può infine causare strani cambiamenti nell'organismo dei più piccoli legati al fatto che questo tumore produce ormoni: tali sintomi sono noti come sindromi paraneoplastiche e comprendono febbre, diarrea costante, alta pressione sanguigna, battito cardiaco accelerato, sfoghi sulla pelle e sudorazione. Anche se poco comune, la sindrome degli occhi e dei piedi danzanti (atassia opsoclonica-mioclonica) può essere legata alla presenza di neuroblastoma. In questo caso i sintomi tipici sono movimenti rapidi degli occhi, spasmi muscolari e difficoltà di coordinazione quando si cammina o si sta in piedi.

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Prevenzione

Al livello attuale di conoscenza delle cause e dei fattori di rischio del neuroblastoma, non esiste una vera e propria strategia di prevenzione di questo tumore. Si ipotizza che l'assunzione da parte della madre di vitamine e acido folico in gravidanza possa contribuire a ridurre il rischio, ma questa ipotesi non è ancora stata confermata in modo definitivo.

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Diagnosi

Per una corretta diagnosi di neuroblastoma il primo passo è la visita medica nel corso della quale il medico di base o lo specialista valuta attentamente la storia clinica del bambino, i sintomi e l'eventuale presenza di masse o rigonfiamenti. Se il sospetto di neuroblastoma rimane, è necessario effettuare esami più specifici dal momento che i sintomi tipici di questa malattia potrebbero essere causati anche da altri tipi di tumori o da patologie non tumorali. Si parte con gli esami del sangue e delle urine alla ricerca di sostanze chiamate catecolamine, prodotte dalle cellule nervose simpatiche: in genere nel caso di neuroblastoma tali sostanze vengono generate in quantità sufficiente da poter essere individuate con questi semplici esami. Per determinare con maggior certezza se il tumore è presente e se si è già diffuso in organi diversi da quello di origine si procede poi con la cosiddetta diagnostica per immagini: radiografie, TC, risonanza magnetica ed ecografia, ma anche PET, scintigrafia delle ossa e scansione con MIBG. In quest'ultimo esame si utilizza una sostanza chiamata metaiodobenzilguanidina (MIBG) legata a una certa quantità di iodio radioattivo: la MIBG è molto simile alla norepinefrina prodotta dalle cellule nervose simpatiche e, una volta iniettata, si lega alle cellule di neuroblastoma dovunque esse si siano diffuse. L'unico esame che permette però di avere una diagnosi certa di neuroblastoma è la biopsia, che viene effettuata prelevando una piccola quantità di tessuto della massa sospetta o del midollo osseo per analizzarla al microscopio. Sulle cellule di neuroblstoma possono anche essere effettuate analisi di tipo genetico-molecolare che permettono di individuare la presenza di eventuali mutazioni a livello dei principali geni coinvolti nello sviluppo della malattia: per esempio, si studia il gene N-MYC che è presente in un numero maggiore di copie nel caso di tumore più aggressivo oppure si cercano mutazioni nel gene ALK che può diventare bersaglio di farmaci mirati.

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Evoluzione

Individuare lo stadio di un tumore significa determinare quanto la malattia si è diffusa. Questa informazione è fondamentale per decidere che tipo di terapia utilizzare e, assieme ad altri fattori definiti marcatori prognostici (esami del sangue e dei tessuti del tumore, età del bambino eccetera), permette di avere un'idea un po' più chiara sull'esito dei trattamenti.

Per il neuroblastoma si segue in genere un sistema di stadiazione internazionale chiamato INNS (International Neuroblastoma Staging System) per mezzo del quale si possono individuare quattro stadi di malattia. Lo stadio 1 indica che il tumore è ancora confinato al suo luogo di origine, mentre lo stadio 4 indica che sono già stati raggiunti organi anche lontani come linfonodi, ossa, fegato eccetera.

È anche possibile utilizzare un diverso sistema di stadiazione, detto INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System) che non utilizza i dati derivanti dalla chirurgia come succede invece per il sistema INNS, ma si basa sui risultati degli esami di diagnostica per immagini, sugli esami di laboratorio e sulla biopsia e aiuta a definire un "gruppo di rischio" nel quale collocare il piccolo paziente.

Nei bambini al di sotto di un anno di età si può incontrare anche il neuroblastoma "speciale", detto anche di stadio 4S: questo tumore dà origine a metastasi al fegato che può in alcuni casi aumentare di volume tanto da schiacciare i polmoni e creare difficoltà a respirare. Anche se in misura minore questo tumore si diffonde anche al midollo osseo. Nella maggior parte dei casi, i bambini con neuroblastoma di stadio 4S possono essere curati e il tumore opportunamente trattato si riduce notevolmente o addirittura scompare.

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Come si cura

La scelta del trattamento più adatto, che spesso prevede una combinazione di diverse terapie, dipende da numerosi fattori, per esempio lo stadio del tumore, l'età e le condizioni generali del bambino. Per il neuroblastoma negli stadi più precoci, quindi confinato al suo luogo di origine, spesso è sufficiente la chirurgia che rimuove l'intera massa, mentre in alcuni casi si ricorre all'uso della chemioterapia che colpisce in modo indiscriminato le cellule malate e quelle sane. La chemioterapia può essere di tipo neoadiuvante (utilizzata prima dell'intervento chirurgico) o adiuvante (usata dopo la chirurgia), ma in alcuni casi può essere l'unico trattamento utilizzato. Rispetto agli adulti, i bambini sopportano meglio la chemioterapia e si riprendono prima da questo trattamento che resta comunque piuttosto pesante in termini di effetti collaterali. Anche la radioterapia ha un ruolo importante nella cura del neuroblastoma e può essere utilizzata prima dell'intervento chirurgico per diminuire la dimensione del tumore, dopo l'operazione per eliminare le cellule non asportabili con il bisturi e, nei casi più avanzati, con lo scopo di diminuire il dolore legato alla malattia. Un particolare tipo di radioterapia è quella che utilizza MIBG, la stessa sostanza utilizzata spesso per la diagnosi: alla molecola MIGB viene legata una determinata quantità di iodio radioattivo e quando questa "molecola carica" si lega alle cellule del sistema nervoso simpatico ne causa la morte. Esistono anche numerose altre opzioni di trattamento per il neuroblastoma, come per esempio, il trapianto di cellule staminali che vanno a sostituire il midollo distrutto dalle terapie, la terapia con acido retinoico che aiuta le cellule del neuroblastoma a maturare e trasformarsi in cellule normali o quella con farmaci intelligenti che hanno come bersaglio le cellule malate oppure aiutano il sistema immunitario a reagire contro il tumore.

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Le informazioni presenti in questa pagina non sostituiscono il parere del medico

Ultimo aggiornamento giovedì 16 aprile 2015.

Agenzia Zoe

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