Leucemia pediatrica

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La leucemia è un tumore che si sviluppa a partire dalle cellule immature che danno origine a globuli rossi, globuli bianchi e piastrine e che si trovano nel midollo osseo, cioè nella parte di tessuto spugnoso contenuta all’interno delle ossa. Dal midollo osseo, punto di partenza della leucemia, la malattia in genere si diffonde piuttosto velocemente anche nel sangue, attraverso cui raggiunge altri organi, per esempio i linfonodi, la milza e il fegato.

Altri tipi di tumore (neuroblastoma, tumore di Wilms) colpiscono il midollo osseo dei bambini, ma hanno origine da altri tipi di cellule e di conseguenza non si tratta di leucemie.

La leucemia è senza dubbio il tumore più diffuso dell’età infantile: un tumore su tre (33%) nei bambini è infatti una leucemia. In Italia ogni anno si ammalano di leucemia circa 5 bambini ogni 100.000 abitanti.

In particolare tra bambini e ragazzi con meno di 15 anni di età sono più diffuse le forme acute della malattia (leucemia linfoide acuta e leucemia mieloide acuta), mentre le forme croniche sono più frequenti tra gli adulti.

Grazie ai progressi della ricerca e della medicina, oggi più del 70 per cento dei bambini che si ammala di cancro, leucemia inclusa, riesce a guarire.

La maggior parte delle leucemie che si manifesta nei bambini è legata a difetti presenti a livello del DNA fin dalla nascita. Si parla in questo caso di fattori di rischio genetici, che comprendono, per esempio, alcune malattie ereditarie come la sindrome di Li-Fraumeni, la sindrome di Down (che aumenta il rischio di 10-20 volte), quella di Klinefelter o alcune sindromi che colpiscono il sistema immunitario.

Anche avere un fratello o una sorella malato di leucemia può aumentare il rischio di sviluppare la malattia, soprattutto tra i gemelli identici.

Le traslocazioni, che si verificano quando un pezzo di cromosoma si stacca dalla sua sede originale e va a legarsi a un altro cromosoma, sono molto comuni nelle leucemie: nella leucemia mieloide cronica è presente il cromosoma Philadelphia che contiene un gene nuovo, originato dall’unione tra i cromosomi 9 e 22.

Tra i fattori di rischio definiti ambientali occupano un posto importante l’esposizione a radiazioni o a certe sostanze chimiche, anche in seguito a radioterapie o chemioterapie effettuate per curare altri tumori, e la soppressione del sistema immunitario che viene effettuata nei pazienti sottoposti a trapianto per evitare il rigetto.

Le leucemie vengono in genere suddivise in acute (quando la crescita delle cellule tumorali è molto rapida) o croniche (quando la crescita è lenta). Un altro criterio di distinzione per le leucemie è il tipo di cellula da cui la malattia ha origine: in base alla fase di maturazione, le cellule immature (staminali o blasti) danno infatti origine a cellule mieloidi o linfoidi dalle quali le leucemie prendono il nome.

Fino al 25 per cento di tutti i tumori dei bambini è costituito da leucemie di tipo acuto: tre casi di leucemia infantile su quattro sono rappresentati dalla variante linfoblastica acuta, che parte dalle cellule linfoidi del midollo osseo, mentre quasi tutti i restanti casi sono rappresentati da leucemia mieloide acuta.

Le leucemie croniche sono più comuni negli adulti e piuttosto rare nei bambini, ma sono comunque presenti anche tra i più piccoli nelle forme linfocitica cronica (estremamente rara) e mieloide cronica (rara e con le stesse caratteristiche della malattia degli adulti).

La leucemia mielomonocitica giovanile è una rara forma di tumore che parte dalle cellule mieloidi e che ha caratteristiche intermedie tra la leucemia mieloide acuta e quella mieloide cronica in termini di velocità di crescita. In genere vengono colpiti da questa variante di leucemia bambini molto piccoli, al di sotto dei quattro anni.

I segni e i sintomi della leucemia sono in genere legati all’ingresso delle cellule malate nel sangue che col tempo vanno a sostituire globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Nella sua forma cronica la leucemia può essere asintomatica nelle fasi iniziali poiché le cellule tumorali sono piuttosto lente, mentre nella forma acuta i sintomi compaiono molto presto.

La diminuzione dei globuli rossi (anemia) tipica della leucemia, rende il bambino pallido, stanco e debole. Altri sintomi piuttosto comuni nei piccoli pazienti malati di leucemia sono febbre, dolori alle ossa e alle articolazioni, facilità di sanguinamento, perdita di appetito e di peso, mal di testa, nausea e ingrossamento della milza e dei linfonodi.

Molti dei sintomi iniziali della leucemia sono generici e possono essere legati ad altre malattie o a un’infezione. Per chiarire ogni dubbio è necessario rivolgersi al medico.

Attualmente non è possibile determinare regole precise per la prevenzione della leucemia infantile, le cui cause non sono del tutto chiare. L’unica raccomandazione è quella di evitare, nei limiti del possibile, l’esposizione a radiazioni o a sostanze chimiche pericolose.

Il primo passo verso una corretta diagnosi di leucemia è la visita medica durante la quale il medico di base o lo specialista raccolgono le informazioni sulle condizioni di salute del bambino ed esaminano con molta attenzione linfonodi, milza e fegato per controllare se ci sono ingrossamenti sospetti o segni di emorragia.

Si procede poi con gli esami del sangue che possono fornire informazioni utili alla diagnosi: una semplice conta del numero di cellule del sangue è già indicativa dal momento che, in caso di leucemia, aumentano i globuli bianchi e diminuiscono globuli rossi e piastrine. Osservando il campione prelevato al microscopio è inoltre possibile capire se nel sangue ci sono cellule allo stadio di blasto (immature), di norma presenti solo nel midollo osseo.

La diagnosi certa di leucemia arriva però solo con l’analisi di un campione di midollo osseo prelevato attraverso un sottile ago inserito in genere nelle ossa del bacino. Anche il midollo osseo prelevato viene analizzato al microscopio assieme al campione di osso prelevato durante la biopsia o al campione di liquido cefalorachidiano (liquido che riempie gli spazi attorno a cervello e midollo spinale) ottenuto grazie alla rachicentesi, due esami di approfondimento spesso richiesti.

Completano il quadro alcuni esami di tipo molecolare che riescono a individuare la presenza di alterazioni al DNA (traslocazioni, mutazioni eccetera) ed esami di diagnostica per immagini come radiografia del torace, TC, risonanza magnetica ed ecografia, indispensabili per stabilire quanto è estesa la malattia.

La determinazione dello stadio della leucemia (cioè della sua estensione nell’organismo) è molto importante per decidere che tipo di terapia utilizzare, ma è bene ricordare che in genere al momento della diagnosi le cellule tumorali partite dal midollo osseo hanno raggiunto il sangue.
Il tumore quindi non è più localizzato solo nel midollo e diventa molto importante capire se si è esteso oltre che al sangue, anche in altri organi come fegato, milza, linfonodi o sistema nervoso centrale. Ancora più importante è determinare con precisione il tipo di leucemia poiché soprattutto da questa informazione dipendono il trattamento e il buon esito della terapia.

Nei bambini la leucemia linfoblastica acuta veniva un tempo divisa in tre gruppi (L1, L2 e L3) sulla base dell’aspetto delle cellule malate al microscopio, ma oggi, grazie alle moderne tecniche di biologia molecolare, è possibile arrivare a una classificazione più precisa e basata, per esempio, sulla presenza di particolari molecole sulla superficie delle cellule (antigeni) o su anomalie a livello di geni e cromosomi.

Anche la classificazione della leucemia mieloide acuta dipende dall’aspetto delle cellule malate al microscopio: esistono otto sottotipi di questa malattia (da M0 a M7) se si fa riferimento alla morfologia cellulare, cioè all’aspetto delle cellule al microscopio.

Molte leucemie infantili possono essere curate e la risposta alla fase iniziale di trattamento rappresenta uno dei fattori chiave per prevedere il successo della cura a lungo termine. Per determinare questa risposta si utilizzano parametri come la remissione, definita completa se dopo quattro-sei settimane dal trattamento non ci sono segni di malattia. Se questa assenza di malattia viene confermata anche con tecniche molecolari più sensibili come la PCR si parla di remissione molecolare completa.
Per indicare che non ci sono cellule tumorali visibili nel midollo osseo al microscopio, ma che tali cellule sono visibili se si utilizzano tecniche molecolari specifiche, si parla di malattia minima residua, mentre si parla di malattia attiva se nel corso del trattamento iniziale la terapia è ancora presente oppure ritorna dopo il trattamento.

Nella leucemia infantile il trattamento dipende da diversi fattori, come il tipo di malattia e il suo stadio, ma anche dall’età del bambino e dalle sue condizioni di salute generale. In effetti un bambino malato di leucemia si presenta spesso con altri disturbi gravi al momento della diagnosi del tumore: infezioni legate a problemi con i globuli bianchi, bassa concentrazione di piastrine dovuta al sanguinamento frequente e carenza di ossigeno nei tessuti con conseguente sforzo eccessivo per il cuore, sono solo alcuni esempi di sintomi che devono essere risolti prima di iniziare qualsiasi trattamento contro il tumore. Una volta risolti i problemi più urgenti, si passa al trattamento vero e proprio che spesso è rappresentato dalla combinazione di diverse terapie per ottenere migliori risultati.

In particolare il trattamento più utilizzato per la leucemia infantile è la chemioterapia somministrata per via intravenosa, per via muscolare o per via orale sotto forma di pillole; ogni ciclo di trattamento prevede l’uso di diversi farmaci ed è separato dal ciclo successivo da un periodo di “riposo” che consente all’organismo di rimettersi un po’ in sesto. I trattamenti per le leucemie infantili non sono però tutti uguali: per la forma mieloide acuta in genere prevedono dosi più elevate e durano meno, mentre la durata si allunga (anche due o tre anni) e la dose diminuisce nella forma linfoblastica acuta. In ogni caso, comunque, si tratta di cure complesse e per questo motivo è fondamentale che il bambino sia seguito in un centro specializzato nella cura della malattia pediatrica.
La radioterapia ha un ruolo nel trattamento della leucemia infantile come strumento per evitare che le cellule malate si diffondano a cervello e testicoli, mentre la chirurgia non trova molto spazio.

Negli ultimi anni hanno preso sempre più piede i farmaci biologici, spesso anticorpi monoclonali diretti contro un bersaglio preciso presente sulle cellule malate e capaci di combattere la malattia causando meno effetti collaterali della terapia classica.

Infine, una importante opzione di trattamento nella leucemia è rappresentata dal trapianto di cellule staminali, che possono essere prelevate dal midollo osseo (più comune fino a poco tempo fa) oppure dal sangue.
Il trapianto di nuove cellule capaci di dare origine alle cellule del sangue permette ai medici di trattare il bambino anche con terapie intensive che danneggiano in modo irreparabile il midollo dove in genere le cellule del sangue si formano. Se le cellule staminali utilizzate nel trapianto arrivano da un donatore (in genere un fratello o una sorella compatibili) si parla di trapianto allogenico che si distingue da quello autologo nel quale le cellule staminali vengono prelevate allo stesso bambino malato prima del trattamento intensivo. Il trapianto autologo è meno utilizzato nella leucemia infantile perché con questa tecnica il rischio che la malattia si ripresenti è più alto che con il trapianto allogenico.