Cura

Il cancro in gravidanza: verso la cura giusta

Se un tempo la scoperta di essere affette da un tumore e al contempo incinte costituiva una difficoltà per le terapie, oggi, grazie ai progressi della ricerca, in molti casi non è più così

Gravidanza e tumore: due parole che, nell’immaginario di molti, non possono coesistere, perché l’una rappresenta l’inizio di una vita, l’altra, per molti, la probabile fine. Eppure oggi quest’idea è infondata, soprattutto perché non è più necessariamente vera l’associazione tra cancro e morte, e perché esistono modi e terapie per tenere sotto controllo la malattia senza nuocere al bambino, almeno in molti casi.

La scoperta di un tumore durante la gestazione è un evento raro: si verifica all’incirca in una gravidanza ogni mille. Tuttavia il numero di casi è in crescita in tutto il mondo, probabilmente perché aumenta sempre più l’età in cui le donne hanno il primo figlio, e il cancro è una malattia la cui incidenza aumenta proprio con l’età.

Specularmente, diminuisce il numero di ragazze che concepiscono un figlio prima dei vent’anni, noto fattore di protezione soprattutto nei confronti del tumore al seno. I numeri, del resto, parlano chiaro: se prima dei 35 anni l’incidenza del tumore al seno è solo del 2 per cento, tra i 35 e i 49 la percentuale sale al 20 per cento, ed è proprio in questa fascia d’età che è più probabile che una donna concepisca un figlio.

CAPTARE I PRIMI SEGNALI D'ALLARME

Oltre alle pesanti implicazioni psicologiche, che ricadono su donne che sono già in uno stato d’animo particolare, i tumori associati alla gravidanza recano con sé un altro fardello negativo: molto spesso vengono scoperti in una fase più avanzata rispetto a quelli delle donne non incinte. Ciò accade perché durante la gestazione il corpo della donna va incontro a trasformazioni così significative e dalle manifestazioni così complesse che è facile non accorgersi dei primi segnali di allarme.

Inoltre, per quanto riguarda il tumore al seno, uno dei più comuni, le mammelle subiscono cambiamenti radicali, aumentano di volume, mutano di consistenza, e anche le donne normalmente più accorte possono non capire per tempo che c’è qualcosa che non va. Per questo bisogna avere un occhio di riguardo, come ricorda Fedro Peccatori, direttore dell’Unità di trapianto allogenico dell’Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano e autore di diversi studi sull’argomento: “Qualunque nodulo mammario con caratteristiche sospette va indagato dal senologo anche durante la gravidanza, e nel caso che il nodulo sia maligno, è indispensabile rivolgersi subito a un centro ad alta specializzazione per i tumori mammari, dove vengono trattati anche questi casi”.

I PROGRESSI PARTONO DAL MESSICO

I progressi degli ultimi decenni, fortunatamente, hanno capovolto la prospettiva di un tempo, sradicato luoghi comuni e insegnato a medici e a pazienti ad affrontare questa eventualità in maniera razionale e spesso sicura. “Oggi esistono molte più terapie rispetto a pochi anni fa, e anche il tumore in gravidanza può essere trattato con tecniche chirurgiche e farmacologiche che prima si ritenevano controindicate” sottolinea Alberto Luini, direttore della Divisione di senologia dello IEO. “Alludo, per esempio, alla quadrantectomia con biopsia del linfonodo sentinella, una tecnica sicura e innocua per il feto che si può eseguire, in gravidanza, anche in anestesia locale”.

Fino agli anni Quaranta del secolo scorso si pensava che la gravidanza fosse del tutto incompatibile con le cure antitumorali e per questo, laddove era permesso, si avviava la donna all’aborto. Poi la svolta, negli anni Settanta, grazie ai primi dati pubblicati da Augustin Avilés, un ginecologo che lavorava in Messico, Paese cattolico che ha reso legale l’aborto solo da pochi anni e nel quale, fino ad allora, le donne malate erano spesso abbandonate al loro destino. Non tutte, però: quelle curate presso l’Instituto Mexicano del Seguro Social di Mexico City, dove operava appunto Avilés, avevano una chance in più.

Tra il 1973 e il 2003 il medico ha trattato 84 donne, con vari protocolli terapeutici; 58 di loro sono state sottoposte a chemioterapia durante il primo trimestre, fatto ancora oggi considerato da molti medici del tutto sconsigliabile. Poi l’elaborazione dei dati, e la sorpresa: tutti i feti sono sopravvissuti e solo il 5,8 per cento ha avuto qualche difetto nello sviluppo, per lo più non grave. Nello studio che ha considerato anche lo stato di salute della seconda generazione, si è visto che i nipoti delle donne trattate nati tra il 1970 e il 1983 (43 in tutto), di età compresa tra i 3 e i 19 anni, avevano tutti uno sviluppo fisico, neurologico e psicologico normale. Anzi, molti di loro avevano prestazioni scolastiche superiori alla media e, una volta raggiunta l’adolescenza, uno sviluppo sessuale del tutto normale.

“Questi dati” conferma Peccatori “hanno aperto la via a un approccio più possibilista e anche alla conduzione dei primi studi scientificamente accettabili. Da quel momento, infatti, la comunità scientifica ha iniziato a interrogarsi sul fondamento della prassi, cioè su quali fossero le prove a sostegno di un approccio tanto cauto, che spesso aveva come risultato finale la rinuncia alla gravidanza, o alle cure e alla morte della madre”.

MANCANO GLI STUDI

In realtà ancora oggi i dati disponibili sono frammentari per la difficoltà di compiere sperimentazioni specifiche e, in alcuni casi, in contraddizione tra loro; in ogni caso le percentuali di malformazioni dei feti di donne che hanno assunto chemioterapici nel primo trimestre, nella maggior parte degli studi, sono attorno al 18 per cento. Alcune certezze, però, ci sono. Per esempio, non è affatto vero che, come si riteneva anni fa, il fatto di interrompere la gravidanza sia collegato a un aumento di sopravvivenza e, in generale, a un esito migliore della malattia: i dati non sono univoci, ma probabilmente è vero il contrario, anche perché aumenta la motivazione della donna a combattere la malattia, per non lasciare il figlio solo. Inoltre, come detto, sono ormai disponibili alcuni protocolli terapeutici che non mettono a rischio la salute del bambino: per molte donne la chemioterapia è un’opzione realistica e relativamente sicura.

Spiega ancora Peccatori: “In generale riteniamo opportuno rimandare la chemioterapia dopo l’inizio del secondo quadrimestre, cioè dopo la sedicesima settimana. Tra i farmaci più pericolosi vi è il metotressato, sconsigliato anche nelle fasi successive della gravidanza per il rischio di un accumulo nel liquido amniotico; tra quelli più sicuri vi sono le antracicline, antibiotici antitumorali che sono stati utilizzati dopo il primo trimestre senza effetti collaterali evidenti sulla madre o sul feto: per esempio, una nostra casistica su 20 pazienti ha mostrato che non vi è un aumento di incidenza di malformazioni congenite, né ritardi nella crescita fetale. La gravidanza va comunque monitorata con estrema cura in un ambiente molto specialistico”.

Uno degli elementi più importanti è dunque quello di rivolgersi a un centro che abbia esperienza in questo tipo di casi. Dice ancora Luini: “La reazione della madre è estremamente variabile: molto dipende dal fatto che la gravidanza sia la prima o meno, e anche dal grado di cultura, dalle credenze religiose, dalle aspettative, dalle eventuali difficoltà avute per il concepimento, dall’approccio alla vita. Inoltre il suo modo di affrontare la malattia dipende anche da quanto le viene prospettato, e da come ciò viene fatto. Per questo avere come interlocutore un team multidisciplinare di specialisti che hanno alle spalle già diversi casi è senza dubbio importante. Da noi, all’IEO, per esempio, si è andato costituendo un vero e proprio gruppo multidisciplinare che, in collaborazione con la Clinica Mangiagalli dell’Università di Milano, si occupa specificamente di questi casi”.

I reparti di oncologia generale tendono già a orientare le donne verso i centri specializzati, anche solo per un consulto. Quando viaggiare diventa difficile per via della gravidanza, i medici dei centri di riferimento si mettono in contatto con gli ospedali locali per permettere alla donna di continuare le terapie il più possibile vicino a casa. “Non è da escludere una permanenza in ospedale anche di qualche mese, fino al parto” conclude Luini. “È difficile, ma la posta in gioco è alta ed è la salute della madre e del nascituro”.

Le domande della ricerca

La scienza deve ancora fornire molte risposte sui rapporti tra cancro e gravidanza. Per esempio, si sa che gli ormoni gravidici non causano il tumore ma possono forse favorire lo sviluppo di alcune forme sensibili. Spiega il senologo Alberto Luini: “Sappiamo benissimo che molti tumori della mammella sono legati agli ormoni, nel senso che estrogeni e progesterone possono stimolarne la crescita, ma è sbagliato dire che la causa dei tumori sia da ricercarsi negli ormoni: la causa sta in alterazioni del DNA che per ragioni solo parzialmente note non vengono riparate”.

Per quanto riguarda poi il sistema immunitario, che durante la gravidanza si modifica in modo radicale, ricorda ancora Luini: “Nessuno ha mai dimostrato un ruolo diretto. Il sistema immunitario ha un ruolo nella sorveglianza del corpo e probabilmente è coinvolto nella difesa dai tumori, ma i precisi meccanismi non sono noti, così come non è noto ciò che accade durante la gravidanza”. Molto, dunque, resta da capire sul delicato equilibrio tra cancro, ormoni e gravidanza. Un tema su cui gli esperti del settore stanno facendo numerose ricerche.

I farmaci in gravidanza

Per fissare alcuni punti fondamentali, la Food and Drug Administration, l’ente statunitense che valuta la sicurezza dei medicinali, ha suddiviso i farmaci utilizzabili durante la gravidanza in cinque categorie, dalla A alla E. Solo i farmaci della classe A sono considerati del tutto sicuri; la maggior parte degli anticancro ricade nella classe D, cioè in quella per la quale ci sono prove a favore di un possibile effetto sul feto.

In generale si cerca di evitare la somministrazione di chemioterapici durante il primo trimestre, ma anche durante il secondo e il terzo ci possono essere rischi di parto prematuro, basso peso alla nascita e ritardi nello sviluppo. Per minimizzare il rischio, l’American Society for Clinical Oncology (ASCO) ha da poco insediato un comitato di esperti incaricato di stilare apposite linee guida internazionali per il trattamento del carcinoma mammario in gravidanza. Tali linee guida serviranno a orientare gli oncologi nelle scelte delle metodiche diagnostiche e terapeutiche più efficaci e sicure da offrire alle pazienti nella loro pratica clinica.

Del panel fa parte Antonella Surbone, oncologa italiana docente di medicina alla New York University e autrice del libro Cancer and Pregnancy, che ricorda: “I tumori in gravidanza, pur restando una patologia molto rara, sono in aumento perché molte donne pospongono la gravidanza sino ad età più mature di un tempo. Fortunatamente, l’esperienza oncologica e ostetrica si è molto accresciuta, e oggi è possibile, in molti casi, salvare sia la madre sia il suo bambino attraverso l’impostazione di un percorso diagnostico e terapeutico corretto”. Le nuove linee guida dovrebbero appunto facilitare la diffusione di procedure appropriate in tutti i reparti di oncologia, anche in quelli che non possono contare su alte specializzazioni.