Terapia ormonale per il tumore al seno

Molti tumori al seno hanno sulla superficie delle loro cellule recettori per gli estrogeni, per il progesterone o per entrambi.

Questa caratteristica emerge dall'esame istologico effettuato sul materiale prelevato nel corso di una biopsia o dell'intervento chirurgico e permette di definire il tumore come "estrogeno e/o progesterone positivo".

Ciò significa che gli ormoni sessuali femminili stimolano la sua crescita ed è quindi possibile scegliere una cura che agisca a questo livello.

Se invece il tumore non presenta questi recettori (è quindi detto "negativo" per questi due fattori) la terapia ormonale non è indicata. 
La scelta del tipo di trattamento da adottare nei singoli casi, oltre che dal grado di avanzamento della malattia, dipende dal fatto che la donna sia già entrata o meno in menopausa.

  • Nelle donne prima della menopausa la maggior parte degli ormoni sessuali femminili circolanti è liberata nel sangue dalle ovaie.
  • Nelle donne dopo la menopausa le ovaie non producono più ormoni. Gli estrogeni circolanti sono prodotti da tessuti periferici dell'organismo (soprattutto il tessuto adiposo, i muscoli, la pelle) a partire dagli androgeni prodotti dalle ghiandole surrenali.

Nella scelta del tipo di trattamento incidono anche l'età della donna e il suo desiderio di poter eventualmente avere dei figli dopo le cure. Non si deve esitare a discutere con i propri medici di questo aspetto prima dell'inizio del trattamento perché esistono vari modi per preservare, quando possibile, la fertilità. La menopausa precoce indotta da alcuni di questi trattamenti, infatti, può essere reversibile e la crioconservazione degli ovociti prelevati prima dell'inizio delle cure in alcuni casi lascia aperta la possibilità di ricorrere in un secondo tempo a tecniche di procreazione assistita.

Alcuni gruppi sostenuti da AIRC stanno studiando anche altri approcci per risolvere questo problema.

Quando si fa la terapia ormonale per il tumore al seno?

In alcuni casi il trattamento viene prescritto prima dell'operazione, per ridurre le dimensioni del tumore da asportare, ma nella maggior parte dei casi si inizia dopo l'intervento e si prosegue per cinque anni, per contrastare un possibile ritorno della malattia. Se i medici ritengono sia necessaria anche la chemioterapia, la cura ormonale subentra dopo la fine di questa.
In altri casi la terapia ormonale viene intrapresa in seguito alla ricomparsa della malattia o quando questa viene diagnosticata già in fase avanzata.

È ancora dibattuta invece l'opportunità di somministrare questi medicinali per la prevenzione della malattia in donne sane ma che sono ad alto rischio, per esempio a causa di una forte familiarità per la malattia. Il tamoxifene e il raloxifene, in particolare, si sono dimostrati efficaci a questo riguardo, ma non tutti sono d'accordo che i loro effetti collaterali ne controbilancino i benefici.

Come si fa la terapia ormonale per il tumore al seno?

I medici valutano nei singoli casi, sulla base di diversi fattori, quale approccio seguire, quale farmaco usare o quando sostituirne l'uno all'altro, per esempio se si osserva una scarsa risposta da parte del tumore.

Nei tumori in fase precoce a tutte le età e in quelli in fase avanzata dopo la menopausa la terapia ormonale per il tumore al seno si assume per bocca una volta al giorno, di solito sotto forma di compresse. È importante attenersi alla dose di farmaco prescritta dall'oncologo e alle istruzioni su quando prenderlo in relazione ai pasti, perché il fatto di avere lo stomaco vuoto o pieno cambia in maniera sostanziale l'assorbimento del medicinale.

Nei tumori in fase avanzata nelle donne più giovani, per rallentare l'andamento della malattia occorre bloccare completamente l'attività delle ovaie (ablazione ovarica), inducendo in pratica la menopausa. Ciò si può fare in diversi modi:

  • con un'asportazione chirurgica delle ovaie;
  • con 3-4 applicazioni di radioterapia alle ovaie;
  • con iniezioni di agonisti dell'LHRH, che bloccano il rilascio di LH, l'ormone luteinizzante prodotto dall'ipofisi che stimola l'attività dell'ovaio (goserelin).

Quali sono gli effetti collaterali della terapia ormonale per il tumore al seno?

Una delle caratteristiche fondamentali della terapia ormonale, che consente di utilizzarla per molti anni, è la sua sicurezza. Gli effetti collaterali che provoca, infatti, per quanto fastidiosi possano essere, raramente sono gravi.

più frequenti sono comuni, in varia misura, a tutti i tipi di trattamento ormonale perché sono una conseguenza diretta dell'effetto inibitore sull'azione degli estrogeni. Richiamano quindi i disturbi tipici della menopausa.
Altri fenomeni sono invece caratteristici o più frequenti con l'uno o con l'altro farmaco e i medici ne tengono conto in relazione alle caratteristiche della singola paziente.

Quali sono i tipi di terapia ormonale usati per il tumore al seno?

Ci sono diversi possibili approcci al trattamento di un tumore al seno sensibile all'azione degli ormoni.

Inibitori delle aromatasi

Gli inibitori delle aromatasi bloccano l'azione dell'enzima aromatasi indispensabile per la sintesi degli estrogeni a partire dagli ormoni sessuali maschili (androgeni), i quali vengono prodotti dalla corteccia surrenale anche nelle donne.

Quando sono indicati gli inibitori delle aromatasi?

Gli inibitori delle aromatasi sono indicati nelle donne che sono già in menopausa e che quindi non producono più estrogeni dalle ovaie, ma solo nei tessuti periferici, soprattutto quello adiposo. Talvolta vengono prescritti anche a quelle più giovani, dopo alcuni anni di trattamento con il tamoxifene.

Si usano in genere dopo l'intervento per impedire recidive, ma in alcuni casi sono utilizzati anche prima dell'operazione, per ridurre il volume della massa da asportare, oppure nelle fasi più avanzate della malattia.

A questa classe di farmaci appartengono diverse sostanze tra cui:

  • anastrazolo;
  • exemestano;
  • letrozolo.

Quali sono gli effetti collaterali degli inibitori delle aromatasi?

Gli effetti collaterali degli inibitori delle aromatasi possono essere di entità variabile da persona a persona e, nella stessa donna, in diverse fasi del trattamento. Ciò dipende anche dalle condizioni generali di salute, dalla dose di farmaco prescritta e dalla possibile interazione di questa cura con altre sostanze. Anche per questo è molto importante segnalare al proprio medico tutto ciò che si prende al di fuori delle sue prescrizioni, comprese le vitamine, i prodotti da banco o da erboristeria.

Oltre agli effetti da carenza di estrogeni comuni alle altre forme di terapia ormonale, con questi medicinali, in una percentuale inferiore a una donna su dieci, si possono verificare anche:

  • eruzioni cutanee non gravi;
  • lieve nausea;
  • lieve stipsi o diarrea;
  • perdita di appetito;
  • assottigliamento dei capelli.

Altri disturbi sono più frequenti con:

  • anastrazolo:
    • sindrome del tunnel carpale (che si manifesta con perdita della capacità di presa, dolore e parestesie alla mano e al braccio);
    • tosse e disturbi respiratori;
    • aumento del colesterolo nel sangue;
    • secchezza e/o sanguinamenti vaginali;
    • alterazioni della funzione del fegato, di solito lievi e transitorie.
  • exemestano:
    • mal di testa;
    • vertigini;
    • gonfiore delle mani e dei piedi.
  • letrozolo:
    • mal di testa;
    • vertigini
    • gonfiore delle mani e dei piedi
    • tosse e disturbi respiratori
    • aumento del colesterolo nel sangue (di solito lieve).

Tamoxifene

Il tamoxifene è usato da più di trent'anni per contrastare la crescita dei tumori al seno con recettori ormonali sulle loro cellule. Diversamente dagli inibitori delle aromatasi, che impediscono la produzione degli estrogeni, il tamoxifene "inganna" i loro recettori presenti sulle cellule tumorali, occupando il posto riservato agli ormoni senza però agire come loro. Il farmaco impedisce così agli estrogeni di comunicare con le cellule tumorali, interrompendo lo stimolo che apportano alla proliferazione delle cellule. In tal modo riduce il rischio che la malattia torni dopo l'intervento e l'eventuale radio e/o chemioterapia e abbassa del 40% la probabilità che si sviluppi un nuovo tumore nell'altro seno.

Dati recenti hanno dimostrato che l'effetto protettivo di questa cura si protrae a lungo. Per le donne che l'hanno seguita regolarmente per cinque anni il rischio di morire di tumore al seno nei 15 anni successivi è inferiore di un terzo rispetto alle donne che non si sono sottoposte al trattamento.

Altre ricerche suggeriscono che un ulteriore vantaggio si possa ottenere sostituendo a questo farmaco, dopo due o tre anni, un inibitore delle aromatasi, ma devono ancora essere bene soppesati rischi e benefici di questa scelta.

Quando è indicato il tamoxifene?

Il tamoxifene è usato nelle donne prima della menopausa o in quelle che l'hanno già superata ma che, per varie ragioni, non possono prendere gli inibitori delle aromatasi.
La condizione per l'uso di questo prodotto è comunque sempre la presenza sulla superficie delle cellule tumorali dei recettori ormonali, non necessariamente quelli per gli estrogeni ma anche quelli per il progesterone.
Il farmaco può essere usato anche nei rari casi in cui il tumore al seno colpisce gli uomini, purché comunque sulla superficie delle cellule siano presenti i recettori ormonali.

Quali precauzioni occorre avere quando si prende il tamoxifene?

Il farmaco va preso regolarmente per bocca, una volta al giorno, possibilmente sempre alla stessa ora, avendo cura che non sia a portata dei bambini. Non bisogna mai interromperne l'uso o modificarne la dose di propria iniziativa senza consultare il proprio specialista. Smettere la cura prima del tempo rischia di vanificare l'effetto protettivo del tamoxifene nei confronti di un possibile ritorno della malattia.
Al medico va inoltre segnalato l'uso contemporaneo di altri medicinali: alcuni tipi di antidepressivi e di farmaci per lo stomaco o per il cuore possono infatti interferire con la sua azione riducendone l'efficacia.
È importante sottolineare inoltre che anche quando i cicli mestruali sono interrotti per effetto della cura ormonale è possibile che si instauri una gravidanza. Poiché il farmaco può essere nocivo per lo sviluppo del feto è bene accertarsi di non essere incinte prima dell'inizio della cura e concordare con i medici un metodo contraccettivo adatto al proprio caso, da adottare per tutta la durata del trattamento.

Quali sono gli effetti collaterali del tamoxifene?

Con il tamoxifene si possono verificare gli effetti tipici da carenza di estrogeni comuni alle altre forme di terapia ormonale.
In particolare:

  • vampate e sudorazioni: colpiscono circa la metà delle donne in trattamento;
  • stanchezza: colpisce circa una donna su quattro durante il trattamento;
  • dolori articolari: sono lamentati da circa una donna su quattro;
  • nausea: circa una donna su cinque può avvertire una leggera nausea all'inizio della cura, facilmente controllabile con i farmaci, che sparisce dopo alcuni giorni o settimane;
  • aumento di peso: un aspetto che preoccupa molto le donne è l'aumento di peso che può essere indotto dal farmaco. In realtà il fenomeno si verifica in meno di una donna su dieci e può essere facilmente contrastato controllando l'alimentazione e incrementando l'attività fisica;
  • tumour flare: viene detta così, con un'espressione in inglese, la temporanea esacerbazione della malattia che si può verificare, in meno di un caso su 100, nelle prime fasi della cura. Si può manifestare con un aumento dei dolori alle ossa se la malattia ha localizzazioni a questo livello. Se ciò comporta un aumento dei tassi di calcio nel sangue si può avvertire nausea, eventualmente accompagnata da stipsi, o una forte sete: se compaiono questi sintomi è bene segnalarli al medico.

Agonisti dell'LHRH o del GNRH

I cosiddetti agonisti dell'LHRH agiscono più a monte degli altri farmaci ormonali, perché bloccano la produzione dell'ormone luteinizzante (LH), con cui l'ipofisi stimola l'attività delle ovaie e dei testicoli. Sopprimono la funzione delle ovaie nelle donne e dei testicoli nell'uomo, che smettono così di produrre ormoni.

La loro somministrazione avviene in genere sotto forma di iniezione sottocutanea o intramuscolare. È importante rispettare la scadenza di questi appuntamenti: uno scarto di pochi giorni non produce gravi conseguenze, ma se si ritarda ulteriormente c'è il rischio che il livello degli ormoni ricominci a salire.

Diversamente dall'asportazione chirurgica dei testicoli (orchiectomia bilaterale) e dall'ablazione ovarica tramite radiazioni o intervento chirurgico (ooforectomia), l'effetto di questi medicinali può essere reversibile.
Nelle donne gli agonisti dell'LHRH interrompono i cicli mestruali che, però, soprattutto nelle più giovani, possono ricominciare nel giro di sei mesi-un anno dalla sospensione della terapia. Una volta sospesa la cura, cioè, l'ovaio torna a funzionare, anche se nelle donne più vicine alla menopausa questo non sempre si verifica.

Nonostante ciò, non è impossibile che si instauri una gravidanza nel corso del trattamento. Poiché il farmaco può essere pericoloso per il nascituro è bene discutere con il proprio medico quale metodo contraccettivo utilizzare durante la cura, indipendentemente dal fatto che il partner in terapia sia l'uomo o la donna. In quest'ultimo caso occorre anche accertarsi che non ci sia una gravidanza in atto prima di iniziare la cura.

Questi prodotti possono scatenare nelle prime settimane di trattamento, in misura diversa da farmaco a farmaco e in relazione alle caratteristiche individuali, un effetto paradossale di esacerbazione dei sintomi detto tumour flare. Quando la malattia ha localizzazioni ossee i dolori che provoca a questo livello possono aumentare: per questo la cura negli uomini in trattamento per il tumore della prostata è inizialmente accompagnata dalla somministrazione associata di antiandrogeni. Il fenomeno non si verifica invece con gli inibitori del fattore di rilascio delle gonadotropine.

Ecco alcuni dei più comuni agonisti dell'LHRH usati per il tumore del seno o alla prostata.

Goserelin, usato nel tumore al seno e alla prostata

Il goserelin viene somministrato ogni 28 giorni con iniezioni sottocutanee sull'addome, da dove il farmaco viene assorbito gradualmente dall'organismo. Il trattamento blocca l'attività delle ovaie nelle donne trattate per tumore al seno e dei testicoli negli uomini con tumore della prostata. Provoca gli stessi effetti collaterali delle altre terapie ormonali per il tumore al seno e alla prostata, ma ha un effetto più marcato sull'umore, per cui può portare più facilmente alla depressione. Può agire inoltre sulla pressione arteriosa, alzandone o abbassandone i valori.

Triptorelina, usata nel tumore al seno e alla prostata

Viene somministrata per iniezione intramuscolare, di solito nei glutei, o sottocutanea, nell'addome, ogni 4, 12 o 26 settimane. Inibendo la sintesi di estrogeni e testosterone provoca tutti i sintomi da deprivazione tipici della terapia ormonale.

Un gruppo di ricercatori italiani guidati da Lucia Del Mastro dell'Istituto tumori di Genova ha pubblicato su un'importante rivista scientifica uno studio che propone un nuovo uso di questo farmaco: somministrato prima e durante la chemioterapia sembra ridurre notevolmente il rischio che le cure provochino una menopausa precoce nelle donne trattate.

Leuprolide acetato (leuprorelin), usata nel tumore alla prostata.

La leuprolide viene somministrata con iniezioni sottocutanee sull'addome, sul braccio o sulla gamba ogni quattro settimane oppure ogni tre mesi. Inibendo la sintesi di testosterone provoca tutti i sintomi da deprivazione androgenica tipici della terapia ormonale per il tumore della prostata. Può inoltre alterare il ritmo cardiaco e la pressione arteriosa, effetti che spesso regrediscono durante o dopo il trattamento, ma che richiedono controlli regolari.

Buserelin, usato nel tumore alla prostata.

Il buserelin viene somministrato con iniezioni sottocutanee sull'addome, sul braccio o sulla gamba tre volte al giorno per i primi sette giorni. Dall'ottavo giorno di trattamento lo si comincia ad assumere sotto forma di spray nasale in ogni narice sei volte al giorno. Non occorre che i trattamenti siano a intervalli di tempo regolari: per ricordarsene, li si può fare prima e dopo i tre pasti principali.
Se per un raffreddore si usa un decongestionante nasale, è bene aspettare mezz'ora prima della cura ormonale.
Inibendo la sintesi di testosterone provoca tutti i sintomi da deprivazione androgenica tipici della terapia ormonale per il tumore della prostata, ma può influire anche sui livelli di glucosio nel sangue, fatto di cui tenere conto soprattutto se si è diabetici.

Altri farmaci

In relazione alle caratteristiche della paziente e della risposta del tumore al seno alla terapia i medici possono anche ricorrere ad altri tipi di farmaci di tipo ormonale:

Fulvestrant

Può essere utilizzato nelle forme avanzate di tumore al seno con recettori ormonali che non rispondono più al tamoxifene né agli inibitori delle aromatasi. Ha un duplice meccanismo: oltre a occupare il recettore per gli estrogeni come fa il tamoxifene, lo modifica in modo che gli ormoni non vi si possano più legare. Il farmaco viene somministrato sotto forma di iniezioni intramuscolari e provoca in genere pochi effetti collaterali, ma la sua superiorità rispetto ai prodotti utilizzati da molti anni deve ancora essere dimostrata.

Progestinici

Nelle forme avanzate di tumore al seno comparse dopo la menopausa, con recettori ormonali che tuttavia non rispondono più al tamoxifene né agli inibitori delle aromatasi, i medici possono ricorrere agli analoghi del progesterone (come medrossiprogesterone acetato o megestrolo acetato), che si possono prendere per iniezione intramuscolare o per bocca.

 

 

Le informazioni presenti in questa pagina non sostituiscono il parere del medico

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Ultimo aggiornamento giovedì 17 dicembre 2015.

Agenzia Zadig

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