Il 10 per cento circa dei tumori ha origine da fattori di rischio ereditari

In questo articolo risponderemo alle domande:

1. Quanti sono i tumori che hanno origine da fattori di rischio ereditari?
2. Chi ha fatto i conti?
3. Quali sono le sindromi ereditarie più comuni che predispongono al cancro?
4. Chi deve sottoporsi a uno screening genetico?
5. Quali sono i pro e i contro degli screening genetici?

Secondo uno studio i cui risultati sono stati pubblicati sulla rivista JAMA Oncology, condotto dal Centro per la medicina personalizzata della Mayo Clinic di Phoenix (Arizona), un paziente oncologico su otto possiede una mutazione ereditaria in un gene coinvolto nell’insorgenza del cancro. Per giungere a questa conclusione i ricercatori americani hanno sottoposto a test genetico 3.000 pazienti, tra cui anche persone che, seguendo le linee guida per gli screening genetici attualmente in vigore negli Stati Uniti, non sarebbero state candidate a parteciparvi: in questo modo sono stati identificati il 48 per cento di portatori di mutazioni in più di quelli che sarebbero stati scoperti seguendo le indicazioni. Ciò significa che tutti i malati di tumore andrebbero sottoposti al test? E quali sono i vantaggi di questo tipo di indagine?

Ciascuno di noi corre il rischio di ammalarsi di tumore, ma alcune persone sono geneticamente più predisposte a svilupparne uno (per esempio quello del seno o del colon-retto). Queste persone hanno ereditato dai genitori una mutazione genetica che può innescare una serie di eventi che alla fine possono portare al cancro. Si noti bene che, anche se si parla di “tumori ereditari”, in realtà si eredita un background genetico favorevole all’insorgenza della malattia, non la malattia stessa: non è detto che il tumore compaia, però il rischio che si presenti in queste persone è più alto rispetto al resto della popolazione. La formazione di un tumore è infatti quasi sempre il risultato di una combinazione di fattori genetici e ambientali.

Sono state identificate diverse sindromi cosiddette eredo-familiari che si associano a vari tipi di tumori. Le più comuni sono la sindrome di Lynch (cancro colorettale ereditario non poliposico) e la sindrome del cancro della mammella e dell’ovaio, che è forse la più conosciuta perché legata alla mutazione dei geni BRCA1 e 2. Esistono però molte altre sindromi, come la poliposi adenomatosa familiare, la sindrome di Cowden e la sindrome di Li Fraumeni, che dipendono da particolari mutazioni genetiche presenti nel DNA delle cellule germinali (ovociti e spermatozoi) e possono quindi essere trasmesse per via ereditaria, aumentando il rischio di ammalarsi di cancro. I tumori con fattori di rischio ereditari, in cui la mutazione è già presente alla nascita, rappresentano il 5-10 per cento di tutte le neoplasie; la maggior parte dei tumori sono invece sporadici, dovuti a mutazioni acquisite nel corso della vita.

A oggi sono circa un centinaio i geni identificati come responsabili di una predisposizione eredo-familiare ai tumori.

Nelle persone a cui è già stato diagnosticato un tumore, sapere che è presente una certa mutazione può essere utile per la scelta della terapia che ha maggiori probabilità di successo. Nello studio di cui si è parlato in apertura, il trattamento del 30 per cento dei pazienti portatori di varianti ad alto rischio è stato modificato sulla base di questa informazione.

Inoltre, una volta scoperto che un tumore è dovuto a una mutazione ereditaria, si può cercare di capire se questa è presente anche in altri membri della famiglia del paziente. In caso la risposta sia positiva, sono stati messi a punto appositi programmi di sorveglianza con visite ed esami strumentali periodici, diversi a seconda della mutazione e del tumore per cui si ha predisposizione, per rilevare la presenza di un eventuale tumore il prima possibile. Per fare un esempio, dal 2012 diverse regioni italiane prevedono l’utilizzo della risonanza magnetica mammaria annuale nelle donne con varianti dei geni BRCA.

Per certi tumori e in situazioni ben precise, dopo aver soppesato i rischi e i benefici assieme al medico, si può ricorrere alla chirurgia preventiva (nel caso di mutazioni di BRCA si tratta dell’asportazione del seno o delle ovaie) che riduce drasticamente il rischio di cancro. Sono in corso inoltre numerose ricerche per identificare molecole che possano prevenire tumori legati all’alterazione di determinate vie molecolari. Se qualcuna di queste strategie di chemioprevenzione si dimostrasse efficace, potrebbe essere utilizzata nelle persone geneticamente predisposte al tumore.

Si può ricorrere ai test genetici quando c’è qualche elemento che può far supporre che una persona possa essere portatrice di mutazioni ereditarie. Nel caso del tumore del seno, le linee guida dell’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM) raccomandano la consulenza genetica oncologica per chi si è ammalato di carcinoma mammario e presenta alcune caratteristiche specifiche personali (per esempio il tumore gli è stato diagnosticato quando era molto giovane) o familiari (ha meno di 50 anni e ha un parente di primo grado che si è ammalato di carcinoma mammario o ha più di 50 anni e due o più parenti di primo grado hanno sviluppato questo tumore). Il test è però considerato indicato anche per una persona sana che abbia un familiare positivo per una mutazione che predispone al cancro del seno.

Un eventuale screening di tutta la popolazione con test genetici è invece oggetto di dibattito nella comunità scientifica. A questo proposito, uno studio i cui risultati sono stati appena pubblicati sulla rivista JAMA Network Open ha fornito qualche dato sul valore clinico ed economico dello screening per il cancro della mammella e dell’ovaio. Un gruppo di ricercatori americani ha stimato che potrebbe essere vantaggioso solo se indirizzato alle donne di età compresa tra 20 e 35 anni. Infatti, la maggior parte degli interventi di chirurgia preventiva viene fatta prima dei 50 anni, dato che i tumori del seno e dell’ovaio di solito compaiono dopo i 50 anni. Le donne che scoprissero di essere a rischio dopo una certa età avrebbero quindi meno tempo per intervenire e ciò limiterebbe i potenziali benefici dello screening. Per questi motivi al momento non è considerato utile sottoporre al test per mutazioni di BRCA1 e 2 chi non ha una storia personale o familiare di cancro al seno e all’ovaio.

A livello personale, sottoporsi o meno a un test genetico per accertare la predisposizione al cancro è una scelta che va ponderata attentamente. Se da un lato sapere di essere portatore di una mutazione genetica può favorire la diagnosi precoce del tumore, dall’altro comporta un fardello da portare che per qualcuno può essere eccessivo. Si possono creare tensioni familiari tra chi vuole sapere e chi preferisce di no. Un risultato positivo può causare ansia o depressione, far sentire malati anche se il cancro magari non comparirà mai, mentre un risultato negativo può far pensare di essere immuni alla malattia (che come abbiamo visto in molti casi si sviluppa comunque) e spingere a tralasciare gli esami di screening raccomandati. Per avere un sostegno psicologico prima e dopo il test, e per decidere se sottoporvisi o meno, è consigliabile ricorrere al consulto genetico: un colloquio con un esperto che può aiutare a chiarire le informazioni mediche e le opzioni che si presentano all’individuo e alla sua famiglia.