Tumore dell'utero

Si tratta di un tumore che si può formare nell'utero, l'organo dell'apparato femminile deputato ad accogliere il feto in caso di gravidanza. Ha la forma di un imbuto rovesciato ed è formato da due parti principali: il corpo, che costituisce la parte superiore, più larga, e il collo o cervice, in diretto collegamento con la vagina, che costituisce la parte inferiore. Ciascuna di queste due porzioni è formata da diversi tipi di tessuto, con cellule deputate a svolgere funzioni diverse.

Il corpo uterino è formato da uno strato di rivestimento interno, chiamato endometrio, costituito da cellule note come epiteliali e ghiandolari, e da uno strato più spesso, di rivestimento esterno, chiamato miometrio, formato da cellule muscolari.

I cambiamenti ormonali che si verificano durante il ciclo mestruale influenzano notevolmente la struttura dell'endometrio, la cui parte più superficiale dapprima si ispessisce, per poter consentire l’eventuale annidamento dell’embrione in caso di concepimento, e, in caso questo non avvenga, si sfalda e viene espulsa attraverso la vagina, sotto forma di flusso mestruale.

In questa scheda verranno descritti i tumori che interessano il corpo dell’utero, mentre quelli della cervice uterina sono descritti in una pagina separata.

I tumori dell'endometrio rappresentano la quasi totalità dei tumori che colpiscono il corpo dell'utero, e si collocano al quinto posto per frequenza tra i tumori più diagnosticati nelle donne (5 per cento di tutte le diagnosi di tumore nel sesso femminile) con circa 8.700 nuovi casi all'anno in Italia.

Sono tumori che colpiscono soprattutto le donne in età adulta dopo la menopausa, con un picco di incidenza superati i 50 anni di età. L’aumento delle diagnosi di questo tumore rispetto al passato è legato a un allungamento della vita media, a un cambiamento di abitudini e comportamenti (in particolare nella dieta, spesso troppo ricca di grassi animali) e infine all’utilizzo di terapie ormonali, usate per esempio per curare alcuni tipi di tumore della mammella, e che se portate avanti per periodi lunghi potrebbero aumentare il rischio della paziente di sviluppare questo tumore.

Per quanto riguarda il tumore dell'endometrio, sono stati identificati diversi fattori di rischio. Gli estrogeni sembrano essere la causa principale dei tumori endometriali. Difatti è ormai accertato che la presenza di un’attività estrogenica non bilanciata adeguatamente dal progesterone (un altro ormone sessuale che svolge attività contrapposta agli estrogeni) aumenti il rischio di sviluppare questo tipo di tumore nelle donne. In passato, infatti, l’utilizzo di terapie ormonali a base di soli estrogeni, somministrate per contenere i comuni disturbi della menopausa, ha causato un picco di incidenza del tumore dell’endometrio. Partendo da questo presupposto, tutte le condizioni che aumentano l’esposizione agli estrogeni, come un inizio precoce del ciclo mestruale, una menopausa tardiva e l’assenza di gravidanze, possono aumentare la probabilità di sviluppare tumori endometriali. Al contrario, l’utilizzo della pillola anticoncezionale, costituita da un dosaggio bilanciato di estrogeno e progesterone, rappresenta un fattore protettivo.

Ulteriori fattori di rischio sono l’età (è un tumore tipico delle pazienti al di sopra dei 50 anni), l’obesità, il diabete mellito e l’ipertensione, che aumentano di circa 3-4 volte il rischio di sviluppare il tumore rispetto alla popolazione generale.  

Quasi tutti i tumori del corpo dell'utero hanno origine dalle cellule dell'endometrio e sono chiamati adenocarcinomi endometriali (in quanto interessano sia le cellule epiteliali sia le ghiandole che costituiscono questo tessuto). Quando invece il tumore origina dalle cellule dello strato muscolare o connettivo dell'utero si parla di sarcomi uterini.

Per quanto riguarda gli adenocarcinomi, ne esistono di diversi tipi e la maggior parte di essi (80 per cento) è rappresentata dai cosiddetti adenocarcinomi endometrioidi. Altre forme più rare e più aggressive sono il carcinoma sieroso, il carcinoma a cellule chiare, l’adenocarcinoma mucinoso, il carcinoma indifferenziato e il carcinosarcoma, che hanno diversi fattori di rischio.

I sarcomi uterini, invece, possono essere suddivisi in due grandi categorie che racchiudono la maggior parte dei casi: i sarcomi endometriali stromali, che sono piuttosto rari e si sviluppano dal tessuto connettivo di supporto dell'endometrio, e i leiomiosarcomi uterini, che si sviluppano nello strato muscolare detto miometrio.

La maggior parte dei tumori dell'endometrio (90 per cento) si manifesta con sanguinamento vaginale anomalo, per esempio dopo la menopausa o in un momento diverso rispetto a quanto previsto con il flusso mestruale normale nelle donne in età fertile. Il fatto che questo sintomo si presenti in genere già all’esordio della malattia fa in modo che l’80 per cento dei tumori dell’endometrio venga diagnosticato in fase iniziale e quindi quando è ancora confinato all’utero. Altri sintomi, tipici soprattutto delle fasi più avanzate, includono perdite vaginali anomale maleodoranti, dolori nella zona pelvica o nella zona lombare e perdita di peso non legata a una dieta dimagrante.

Non esistono strategie specifiche per la prevenzione del tumore dell'endometrio, ma ci sono alcuni piccoli accorgimenti che possono aiutare a ridurre il rischio. L'alimentazione e le terapie ormonali, per esempio, hanno un ruolo importante ed è per questo utile alla prevenzione seguire una dieta sana e ricca di fibre, mantenere il peso corporeo nella norma, svolgere regolare attività fisica e, nel caso di necessità di utilizzo di una terapia ormonale sostitutiva, valutare assieme al ginecologo rischi e benefici, scegliendo il trattamento più adeguato alle proprie esigenze.

Come per tutti i tumori, anche per il tumore dell'utero la diagnosi precoce è fondamentale. Uno dei primi esami da eseguire dopo una accurata anamnesi, durante la quale il medico raccoglie informazioni sulla storia clinica e sui sintomi della paziente, è l’ecografia transvaginale, che consente uno studio particolareggiato dell’endometrio. Qualora l’ecografia rilevasse anomalie, si procede in genere con l’isteroscopia, che permette al medico una visualizzazione diretta dell’endometrio, grazie a una telecamera posizionata all'estremità di un sottile strumento, introdotto all’ interno dell’organo attraverso un orifizio localizzato sulla cervice. Questa procedura, che viene eseguita ambulatorialmente, oltre a una visione diretta dell’endometrio consente anche di prelevare piccoli campioni di tessuto (biopsia) da analizzare poi al microscopio e che forniranno ulteriori informazioni per pianificare il trattamento a cui sottoporre la paziente in caso di diagnosi accertata di tumore. In tal caso potranno essere utilizzate anche diverse tecniche strumentali diagnostiche, come la risonanza magnetica (RM), la tomografia computerizzata (TC) o quella a emissione di positroni (PET), utili a “stadiare” la malattia, valutandone l’estensione e programmando in maniera specifica l’approccio terapeutico.

In casi particolari, potrebbe tornare utile anche il dosaggio su sangue di un marcatore tumorale, il CA 125, il quale però dà indicazioni solo in caso di malattia estesa o per particolari tipi di tumore dell’endometrio.

Lo stadio del tumore dell’utero viene definito sulla base del sistema di classificazione FIGO (Federazione internazionale di ginecologia e ostetricia) o eventualmente di quello TNM, che si basano su tre caratteristiche principali: diffusione della malattia (T), coinvolgimento dei linfonodi (N) e presenza di metastasi (M).

Il tumore dell'endometrio e i sarcomi dell'utero possono essere suddivisi in quattro stadi:

• Stadio I: il tumore è limitato al corpo dell'utero e non ha invaso cervice, linfonodi o altri siti a distanza.
• Stadio II: il tumore ha invaso la cervice, ma non aree al di fuori dell'utero.
• Stadio III: il tumore si è diffuso oltre l'utero, coinvolgendo altre strutture della regione pelvica e/o i linfonodi.
• Stadio IV: il tumore ha raggiunto la vescica o l’intestino o ha dato metastasi a distanza, a livello degli organi.

La chirurgia rappresenta il principale trattamento per i tumori del corpo dell'utero (inclusi i sarcomi e i carcinosarcomi) e consiste nell'asportare interamente l’utero, quindi sia il corpo che la cervice (isterectomia), attraverso un intervento che verrà eseguito per via addominale (con un’incisione sulla parete addominale) o per via vaginale. Diversi tipi di trattamento chirurgico vengono eseguiti sulla base dell’estensione della malattia. In caso di un esclusivo coinvolgimento dell’utero, di uno stadio molto iniziale e di un istotipo non troppo aggressivo, si procede a una isterectomia totale semplice. Nel caso in cui la malattia si trovi a uno stadio più avanzato, la paziente sarà sottoposta a un intervento più demolitivo, come l'isterectomia radicale, che prevede anche l'asportazione dei tessuti che si trovano attorno all'utero e della parte superiore della vagina adiacente alla cervice.

L'isterectomia è un intervento che implica la perdita della fertilità dal momento che senza l'utero è impossibile portare a termine una gravidanza. Nel caso di rimozione delle ovaie, inoltre, le donne ancora in età fertile andranno incontro anche a menopausa anticipata, con tutti i sintomi caratteristici quali vampate e sudorazioni notturne.

In base allo stadio di malattia e alla valutazione di eventuali fattori di rischio, la paziente potrà essere sottoposta a radioterapia e/o chemioterapia. Qualora si confermasse lo stadio precoce di malattia e non ci siano importanti fattori di rischio, come avviene nella maggior parte dei casi, la paziente sarà sottoposta a controlli inizialmente trimestrali, poi semestrali e in seguito annuali.

La radioterapia è una tecnica che si basa sulla somministrazione di raggi ad alta energia in grado di attaccare le cellule tumorali. Ne esistono due tipi principali: la radioterapia a fasci esterni, nella quale la radiazione arriva da una fonte posta all'esterno della paziente, e quella interna o brachiterapia, che si basa invece sull'introduzione per via vaginale di piccoli "semini" radioattivi che rilasciano radiazioni dall'interno.

In alcuni casi (istotipi più aggressivi o stadi avanzati) saranno scelte la chemioterapia, basata soprattutto sull'uso di farmaci come il cisplatino, il carboplatino, il paclitaxel e la doxorubicina, somministrati in diverse combinazioni per via endovenosa; o una specifica terapia ormonale, che potrà essere somministrata in casi selezionati.

Negli ultimi anni la ricerca ha progredito nello sviluppo di specifiche terapie, come l’immunoterapia e la somministrazione di farmaci a bersaglio molecolare, già utilizzate per il trattamento di numerosi altri tumori solidi, e che gli studi hanno dimostrato essere di notevole beneficio anche per il tumore dell’endometrio. Tra le terapie più promettenti si possono citare il bevacizumab, un farmaco che agisce sull’angiogenesi, bloccando la formazione di nuovi vasi sanguigni all’interno del tessuto tumorale e quindi non consentendo la sopravvivenza delle cellule neoplastiche, e il pembrolizumab, un immunoterapico che, quando utilizzato per particolari casi di tumore endometriale, ha dimostrato dare ottimi benefici a queste pazienti.