Le metastasi al fegato si possono curare

Grazie ai progressi della ricerca e della medicina non è più sempre vero, come poteva essere qualche anno fa, che la presenza di metastasi al fegato rende il cancro del tutto incurabile

metastasi epatiche fegatoIl fegato filtra fino a due litri di sangue al minuto: insieme ai polmoni è l'organo in cui più spesso restano imbrigliate eventuali cellule cancerose che circolano nel sangue, dopo essersi staccate da tumori localizzati in varie parti del corpo. Le cellule tumorali provengono soprattutto dal colon e dall'intestino tenue, ma anche dal seno, dal polmone o dal rene.

Fino a qualche anno fa, trovare questi noduli in una semplice ecografia era indice di una diagnosi sfavorevole. Oggi invece sappiamo che è possibile intervenire anche su queste localizzazioni del cancro, per asportarle completamente o almeno per controllarne la crescita aumentando la sopravvivenza e la qualità della vita del malato.

Nel valutare le modalità di trattamento di queste forme avanzate della malattia, i medici tengono conto delle condizioni generali del paziente, del numero e delle dimensioni delle metastasi, ma anche della loro sede di origine. Le metastasi infatti mantengono di solito non solo l'aspetto al microscopio, ma anche le principali caratteristiche molecolari del tumore da cui si sono staccate, e di questo occorre tenere conto per scegliere la strategia più efficace nelle diverse situazioni.

Talvolta i medici, nonostante molteplici esami e accertamenti, non riescono tuttavia a trovare la sede di partenza delle metastasi: si parla in questo caso di carcinoma di origine ignota (carcinoma of unknown primary, CUP).

Che cosa ci si può aspettare

La maggior parte delle metastasi epatiche proviene da un tumore del colon attraverso il sistema della vena porta, che raccoglie il sangue dall'apparato digerente e lo convoglia al fegato.

Queste sono anche le forme che, una volta trattate, offrono maggiori speranze di successo: alcuni studi suggeriscono che fino alla metà dei pazienti operati per rimuovere questo tipo di metastasi sopravvive almeno cinque anni e tra quelli che raggiungono questo traguardo senza segni di recidive, la maggior parte può essere considerata guarita, poiché la malattia non si ripresenterà nei dieci anni successivi. In media si ritiene che in una percentuale variabile intorno al 30% dei pazienti con tumore al colon già esteso al fegato, le metastasi possano essere trattate puntando a questo risultato.

Quando la malattia proviene da altri organi attraverso il circolo sanguigno generale, invece, ci sono maggiori probabilità che alcune cellule tumorali si siano localizzate anche in altre parti del corpo: in questi casi, così come quando la presenza di altre localizzazioni della malattia è stata documentata, i medici ritengono in genere più opportuno sottoporre il paziente a una chemioterapia sistemica che le aggredisca ovunque si nascondono.

Se poi, alla fine della cura, residuasse solo una piccola metastasi epatica, si può rivalutare la possibilità di asportarla o attaccarla direttamente.

Un organo che si rigenera

Il fegato ha una straordinaria capacità di rigenerarsi, ricreando, a partire da un residuo di organo, non solo il tessuto epatico ma anche i vasi sanguigni che lo irrorano. Questa proprietà permette, quando occorre, di asportarne chirurgicamente anche parti consistenti, contando sul fatto che il tessuto sano si rigenererà.

Quando si prevede un intervento particolarmente impegnativo che debba rimuovere percentuali di fegato intorno al 70-75% è possibile, nelle settimane precedenti, deviare un maggior flusso di sangue verso la parte di fegato che dovrà rimanere nell'organismo dopo l'intervento chirurgico.

Questa procedura, denominata embolizzazione portale, "inganna" in un certo senso il fegato prima dell'intervento, stimolando in anticipo la crescita della parte che dovrà sostenere tutto il carico metabolico dell'organismo dopo la rimozione di quella contenente le metastasi. Agendo anticipatamente sulla rigenerazione epatica si può abbassare di molto il rischio di complicanze e di "insufficienza" dell'organo rimasto.

L'embolizzazione portale si può effettuare anche in regime ambulatoriale, per via percutanea, sotto controllo ecografico eseguito da radiologi interventisti esperti.

Una recente estremizzazione di questo concetto di "rigenerazione indotta" è rappresentata da un intervento innovativo chiamato "In situ split" o "ALPPS" (Associating Liver Partition with Portal vein ligation for Staged hepatectomy), da adottare solo nei casi in cui si prevede che l'intervento potrà lasciare solo molto meno del 20% del tessuto epatico.

Tale metodica, che può essere eseguita solamente in centri altamente specializzati nella chirurgia resettiva epatica e negli ospedali con notevole esperienza in trapianti di fegato, consiste in due operazioni distinte, a pochi giorni l'una dall'altra. Nel primo intervento il fegato "sano", di esigue dimensioni, viene separato da quello contenente il tumore; a tale porzione di "fegato malato", che non viene immediatamente separata dal fegato rimanente, viene bruscamente rimosso l'apporto ematico, supportato dalla vena porta, lasciando il solo nutrimento arterioso e lo scarico venoso, allo scopo di evitarne la brusca necrosi. In questo modo la parte di fegato malata contribuisce a garantire una funzionalità epatica sufficiente, dando il tempo alla parte sana di crescere e rigenerare in soli 7 - 9 giorni. A tal punto, ottenuta la rigenerazione attesa, il secondo intervento consiste nella semplice rimozione del fegato"malato".

Come si curano le metastasi epatiche

  • Chirurgia
    Il più importante strumento di cura delle metastasi epatiche, in particolare di quelle a origine dal colon, è il bisturi. Soprattutto se il loro numero e la loro dimensione sono limitati, i noduli possono essere asportati nel corso dell'intervento principale di rimozione del tumore al colon o in momenti successivi, anche quando compaiono a distanza di tempo. Inoltre in casi selezionati di metastasi sincrone, scoperte cioè nel medesimo tempo del tumore primitivo, in cui non è possibile intervenire direttamente sui due fronti e dove l'estensione della malattia epatica condizionerebbe significativamente la prognosi del paziente, si può procedere all'asportazione delle metastasi epatiche prima della rimozione del tumore primitivo (liver first).

    A volte i medici decidono di sottoporre in un primo tempo il paziente alla chemioterapia (detta in questo caso chemioterapia neoadiuvante) o a trattamenti locali mirati per ridurre il volume delle metastasi, in modo da poterle poi asportare più facilmente e con meno rischi.

    L'intervento infatti è delicato, perché il fegato è un organo molto vascolarizzato, che facilmente va incontro a emorragie. Per questo è importante rivolgersi a centri specializzati con esperienza in questo tipo di trattamenti, meglio ancora se utilizzano le nuove tecnologie di "navigazione virtuale": con questa strumentazione tutte le immagini degli esami precedenti del paziente sono memorizzate all'interno dell'ecografo, che guida la mano del chirurgo indicandogli dove si trovano esattamente i vasi sanguigni di quel particolare individuo.

    Se i noduli sono posti in posizione superficiale o interessano i segmenti anteriori del fegato (S3, S4B, S5, S6) e tutte le altre condizioni sono favorevoli, è possibile asportare le metastasi anche con la chirurgia mininvasiva in laparoscopia, cioè utilizzando lo strumento a fibre ottiche che penetra la parete dell'addome attraverso piccoli fori: questa procedura riduce i tempi di ripresa dopo l'intervento, ma deve essere utilizzata solo dopo aver ben soppesato rischi e benefici.
  • Trattamenti localizzati
    Quando le metastasi non possono essere asportate chirurgicamente è comunque possibile trattarle per ridurne le dimensioni e tenere sotto controllo la malattia.

    L'attacco ai noduli avviene in vari modi, sotto la guida di tecniche di imaging come TC, ecografia, radiografia e risonanza magnetica: i trattamenti possono essere veicolati da un ago che attraverso la pelle raggiunge direttamente la metastasi oppure tramite un tubicino detto catetere infilato nell'arteria che rifornisce di sangue la massa tumorale.
  • Ablazioni
    Le metastasi, soprattutto se originate da sedi come il polmone, il seno o il melanoma possono essere distrutte dal calore, veicolato da onde laser (laser terapia), onde radio (ablazione a radiofrequenza) o da microonde che surriscaldano la massa come se fosse in un forno a microonde (ablazione a microonde).

    L'uso, al contrario, di una fonte di freddo intenso, che "congela" la metastasi (crioablazione) è meno frequente che nel passato. La scelta dell'una o dell'altra tecnica dipende dalle caratteristiche del singolo paziente, ma anche dalle attrezzature e dall'esperienza del centro a cui ci si rivolge.

    Questi trattamenti possono anche essere eseguiti nel corso di interventi chirurgici, quando non tutte le metastasi possono essere asportate senza rischi, oppure possono essere utilizzati per prolungare la sopravvivenza di malati in cui la malattia si ripresenta dopo essere già stata trattata con interventi e chemioterapia o, ancora, quando le condizioni della persona in cura sconsigliano il ricorso a un'operazione vera e propria.
  • Radioembolizzazione (Selective Internal Radiotherapy Therapy, SIRT)
    Con questa tecnica, attraverso un catetere infilato nell'arteria epatica, si inietta prima un mezzo di contrasto per individuare esattamente la massa tumorale e poi, attraverso lo stesso catetere, si indirizza al nodulo una dose di microsfere radioattive sufficiente a colpirlo, danneggiando minimamente il tessuto sano circostante.

    Si tratta di una tecnica promettente, anche in combinazione con la chemioterapia, applicata in alcune situazioni di metastasi non asportabili chirurgicamente.
  • Infusione dell'arteria epatica (Hepatic Arterial Infusion, HAI)
    Attraverso la stessa arteria epatica che porta sangue e nutrimento alle metastasi epatiche si può far passare un'alta dose di farmaci che si concentrano così sulla massa tumorale riducendo gli effetti collaterali che inevitabilmente si creano somministrando la cura per via sistemica (chemioterapia localizzata).

    Il trattamento proviene da una piccola pompa posizionata sotto la pelle dell'addome, che può essere facilmente rifornita dall'esterno, e può sostituire o integrare la chemioterapia per via sistemica, prima o dopo l'intervento.

    Anche in questo caso il trattamento è riservato alle metastasi non rimuovibili, ma si tratta di un approccio sempre meno utilizzato rispetto al passato, quando i farmaci chemioterapici disponibili erano meno specifici e più tossici.
  • Chemioterapia sistemica
    In combinazione all'intervento, in preparazione allo stesso (chemioterapia neoadiuvante) o dopo di esso (chemioterapia adiuvante) possono essere prescritti cicli di chemioterapia o trattamenti con i nuovi farmaci mirati come bevacizumab e cetuximab.

    Quest'ultimo è più efficace nei pazienti che non sono portatori di mutazioni in un particolare gene, chiamato KRAS: per questo, prima di iniziare la terapia, è raccomandato un test che verifichi a priori l'opportunità di intraprendere questa cura. Grazie a farmaci molto efficaci come l'oxaliplatino o l'irinotecan, nell'ultimo decennio l'associazione con le terapie biologiche ha permesso di migliorare di molto l'aspettativa di vita dei pazienti portatori di metastasi da tumore del colon-retto, anche di quelli non operabili.

    Molti studi sono in corso per verificare l'efficacia di varie combinazioni di farmaci, mirati e no, sempre più specifici su bersagli molecolari e, per questo, molto meno tossici.
  • Radioterapia
    In alcuni casi selezionati anche la radioterapia può servire a tenere sotto controllo metastasi che non possono essere operate e sono troppo grandi per essere trattate con le procedure di ablazione sopra descritte.

    Grazie alle tecniche radioterapiche più innovative, è possibile concentrare le radiazioni sul tumore risparmiando sempre più i tessuti sani.

Prima regola: integrazione

Tra tanti possibili approcci sono i medici, in accordo col paziente, a decidere quale sia nel singolo caso il migliore trattamento o la migliore combinazione di cure diverse.

Questa scelta è facilitata nei centri dove la valutazione clinica del malato viene eseguita da équipe multidisciplinari nell'ambito di decisioni condivise tra chirurghi, oncologi, radiologi e così via. Attraverso analisi individualizzate si possono definire al meglio i pro e i contro di ogni singola procedura in un determinato paziente, nelle sue particolari condizioni, con la sua storia clinica individuale, ma anche con le sue esigenze personali.

In ogni caso si fa tutto il possibile per garantire al malato la maggiore sopravvivenza nelle migliori condizioni. Neppure davanti alle metastasi epatiche si deve dire più: "Non c'è più niente da fare".

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Ultimo aggiornamento giovedì 13 novembre 2014.

Autore: Roberta Villa

Articolo conforme ai principi HONCode

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