Lo screening controverso che merita più attenzione

Con l'uscita di uno studio canadese, che dimostrerebbe lo scarso impatto dello screening mammografico sulla mortalità per cancro al seno, si è riaperta la discussione su uno degli screening oncologici più dibattuti nel corso del tempo. La soluzione? Nella personalizzazione della diagnosi, così come già si fa per la cura

mammografia-screening

Oltre 90.000 donne, seguite per 25 anni per capire se sottoporsi a una mammografia annuale è utile o meno, costituiscono uno studio importante, che non si può non tenere in considerazione. E infatti quando il British Medical Journal (BMJ) ha pubblicato nei mesi passati i dati di una grande ricerca epidemiologica effettuata in Canada, nessuno è rimasto indifferente. I risultati parlano chiaro, almeno in apparenza: tra due gruppi di donne di età compresa tra i 40 e i 59 anni, metà delle quali è stata sottoposta a mammografia e l'altra metà a controlli senologici e autopalpazione, il tasso di mortalità per cancro al seno e per tutte le cause è assolutamente analogo. La differenza è di sole nove donne in più morte di tumore nel gruppo che non ha fatto la mammografia su 45.000: un dato che, sebbene di grande importanza per quelle pazienti e per le loro famiglie, dal punto di vista statistico non è significativo.

Molto dipende dall'età

Alla pubblicazione dell'analisi, i giornali hanno riportato i dubbi espressi da molti esperti: la mammografia non sarebbe così utile come ipotizzato perché non incide su uno dei parametri essenziali per la definizione di un buono screening, ovvero proprio la mortalità.

Vi sono però altre questioni che è bene prendere in considerazione prima di adottare una strategia di ridimensionamento di quello che è stato uno dei caposaldi della politica di prevenzione oncologia negli ultimi trent'anni.

Innanzitutto lo studio canadese si concentra sulla fascia di età più giovanile tra quella interessata ai controlli. In Italia, infatti, lo screening è consigliato solo a partire dai 50 anni, mentre prima si possono fare esami (comprese mammografia ed ecografia) solo su base individuale, cioè se il medico ritiene che quella singola donna sia a rischio per ragioni familiari, ambientali o perché presenta dei sintomi. E il rischio aumenta col crescere dell'età, come affermano anche revisioni recenti (vedi il box a questo link).

La mammografia, secondo il BMJ, non sarebbe del tutto innocua: porterebbe infatti a un eccesso di diagnosi di tumori scarsamente aggressivi, come il carcinoma duttale in situ, che nella maggior parte dei casi si riassorbono spontaneamente. Secondo lo studio canadese le sovradiagnosi (con un test all'anno) sarebbero addirittura una ogni tre.

Il problema è che il medico non dispone ancora di strumenti capaci di discriminare tra lesioni che si evolveranno e lesioni che invece regrediranno e quindi tratta tutte come un tumore: asporta la lesione (o, in alcuni Paesi dove le tecniche chirurgiche conservative sono poco diffuse, a volte addirittura tutto il seno) ed effettua una terapia per contrastare le recidive, che può comprendere una chemio o anche soltanto un farmaco antiestrogenico come il tamoxifene. Ambedue le cure implicano effetti collaterali che hanno un impatto elevato sulla vita di una donna ancora giovane. Su questo punto, però, possono pesare molto le differenze nelle qualità dei sistemi sanitari dei diversi Paesi. In Italia, per esempio, la quadrantectomia è ormai l'intervento standard, contrariamente a quanto accade negli Stati Uniti. Inoltre conta molto l'esperienza del radiologo che osserva l'esame: laddove esistono norme che riguardano i requisiti minimi di un centro di diagnosi precoce del tumore al seno (come accade in Italia, dove si considerano ottimali solo i centri in cui i medici vedono almeno 1.000 mammografie l'anno a testa per almeno tre anni), le diagnosi sono più precise.

Mortalità e sopravvivenza

Un punto essenziale riguarda infine il fatto che lo studio canadese non abbia rilevato una differenza nella mortalità, ma l'abbia trovata nella sopravvivenza.

In tutto, infatti, durante i 25 anni di osservazione sono morte per cancro al seno 1.005 donne sul totale di 90.000, equamente distribuite tra i due gruppi. Dopo 25 anni, però, era vivo il 70,6% delle donne il cui tumore era stato trovato con la mammografia contro il 62,6% di quelle sottoposte solo a esame medico. Inoltre sopravvivevano di più le donne che grazie alla mammografia avevano individuato lesioni molto piccole. Ciò significa che, benché alla fine la mortalità sia la stessa, la durata della malattia (e quindi gli anni di vita che riescono a trascorrere dal momento della diagnosi) è diversa e la mammografia è in grado di allungarla. Quanto ciò sia positivo non è dato sapere, perché in realtà è possibile che una diagnosi precoce non faccia altro che allungare il periodo di consapevolezza della malattia, come uno strumento che permetta di visualizzare la parte sommersa di un iceberg la cui dimensione è comunque indipendente dall'osservatore. Oppure è possibile che i progressi della medicina siano in grado di cronicizzare il tumore per un periodo più lungo se la diagnosi viene fatta presto, anche se ancora non si è sempre in grado di evitare che quello stesso tumore sia la causa di morte della paziente.

Che fare, quindi, nell'attesa che il quadro sia più chiaro? Richard Wender, responsabile dei programmi di diagnosi precoce dell'American Cancer Society, ha già annunciato che è in corso una revisione di tutti gli studi effettuati negli ultimi anni sulla mammografia (tra i quali anche quelli che invece misurano una riduzione della mortalità intorno al 15% tra chi si sottopone a mammografia) che comprenderà anche quello canadese. I risultati sono attesi alla fine del 2014. La speranza è riuscire a dare indicazioni personalizzate, che tengano conto anche dei rischi legati alla storia individuale. Nel frattempo le linee guida non sono state toccate e i programmi di screening con le modalità adottate anche in Italia rimangono validi e attivi.

Per le più anziane si punta alla personalizzazione

Mentre il BMJ si concentra sulla fascia più giovane, il Journal of Medical Association (JAMA), un'altra importante rivista medica, ha pubblicato ai primi di aprile le nuove raccomandazioni per la mammografia nelle donne più anziane, sopra i 75 anni di età. I consigli sono il frutto di un'ampia revisione di tutti gli studi disponibili. Secondo alcuni esperti, infatti, dopo una certa età la mammografia non serve più, così come non servono più altri screening come il Pap-test.

Le linee guida, però, insistono sul fatto che ragionare solo sull'età non ha senso. Bisogna tener conto dell'aspettativa di vita, cioè di quanti anni di vita (e quindi di tempo per lo sviluppo di un potenziale tumore) restano alla singola donna. Si tratta di valutare fattori genetici e ambientali, oltre che sociali e legati agli stili di vita: il focus, quindi, ancora una volta, è sulla medicina personalizzata piuttosto che su quella che offre a tutte le donne una ricetta pronta sulla base di un elemento così generale come l'età. Chi ha un'attesa di vita di meno di dieci anni dovrebbe sospendere la mammografia e concentrarsi sugli stili di vita, perché probabilmente i danni superano i vantaggi. Le donne con più di dieci anni di vita davanti a sé devono invece scegliere cosa fare su base individuale dopo un colloquio informativo incentrato sulle "aspettative realistiche dei risultati dello screening".

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Ultimo aggiornamento domenica 1 giugno 2014.

Daniela Ovadia

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