Nuove strategie terapeutiche per il sangue troppo denso

La policitemia vera è una neoplasia cronica caratterizzata da una proliferazione abnorme dei globuli rossi che addensa il sangue e provoca infarti e ictus. Ora un gruppo di ricercatori del programma AIRC 5 per mille ha stabilito un importante parametro di cura

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Le malattie del sangue che fanno parte delle neoplasie mieloproliferative croniche - come la leucemia mieloide cronica, la mielofibrosi idiopatica, la trombocitemia essenziale e la policitemia vera - causano un aumento anomalo di globuli rossi, bianchi e piastrine, con gravi effetti sulla vita dei pazienti.

In Italia esiste un gruppo - composto da circa 70 ricercatori coordinati da Alessandro Vannucchi dell'Università degli Studi di Firenze e vincitore di uno dei programmi speciali di oncologia clinica molecolare di AIRC - che si occupa di identificare i meccanismi genetici e molecolari che provocano queste malattie con l'obiettivo di migliorare la diagnosi, la prognosi e il trattamento dei pazienti. Sono riuniti sotto la sigla AGIMM (AIRC - Gruppo italiano malattie mieloproliferative) e grazie ai finanziamenti AIRC nell'ambito del programma 5 per mille stanno portando avanti diversi filoni di ricerca.

Ora arrivano i primi risultati utili per i pazienti, pubblicati su una delle più autorevoli testate mediche del mondo, il New England Journal of Medicine, e riguardano proprio la policitemia vera. Chi ne è affetto produce così tanti globuli rossi da rendere il sangue totalmente viscoso da aumentare il rischio di trombi o coaguli spontanei, che a loro volta possono causare ictus e infarti.

Tra salassi e terapie

Per evitare che tali eventi cardiovascolari mettano a repentaglio la vita dei pazienti policitemici, i medici devono tenere sotto controllo un parametro importante: l'ematocrito, ovvero la percentuale del volume sanguigno occupata dai globuli rossi che nella policitemia è aumentato rispetto alla norma. Come fare, però, per ridurlo e di quanto? I metodi usati sono due: praticare flebotomie, ossia i tradizionali salassi che consistono nel rimuovere una certa quantità di sangue a intervalli regolari, o intervenire con farmaci, come l'idrossiurea, che diminuiscono la produzione di globuli rossi. Per quanto riguarda il valore ottimale di ematocrito da raggiungere, esistono linee guida che raccomandano di mantenerlo pari o inferiore al 45%, ma finora questa indicazione non era supportata da studi sperimentali validi e inoltre la paura degli effetti collaterali della terapia farmacologica - disturbi gastrointestinali, lesioni cutanee e anche un potenziale rischio di trasformazione in leucemia - invitava alla calutela, favorendo una gestione meno aggressiva di questi valori.

Meglio valori più bassi

Ora però il gruppo AGIMM ha effettuato uno studio controllato randomizzato, e quindi metodologicamente ineccepibile, che ha dimostrato l'utilità e l'importanza di mantenere l'ematocrito al di sotto del 45% al fine di ridurre il rischio di trombosi e di morte per infarto e ictus. Lo studio è stato coordinato da Tiziano Barbui degli Ospedali Riuniti di Bergamo e gestito da Roberto Marchioli del Consorzio Mario Negri Sud, e vi hanno preso parte diversi medici, tra cui lo stesso Vannucchi.

"Insieme ai finanziamenti dell'Agenzia italiana del farmaco (AIFA), che hanno coperto principalmente le spese di gestione, i fondi AIRC hanno consentito di mettere in piedi uno studio indipendente, dal disegno chiaro e con un impatto immediato sulla vita dei pazienti" afferma Vannucchi.

Tra maggio 2008 e febbraio 2012, la ricerca ha preso in esame 365 pazienti affetti da P trattati con flebotomie, idrossiurea o entrambe le terapie, in 26 centri sparsi su tutto il territorio italiano. Circa la metà dei soggetti è stata sottoposta a trattamenti più intensivi con l'obiettivo di mantenere l'ematocrito al di sotto del 45%, mentre per l'altra metà si è scelta una terapia meno aggressiva, sufficiente a mantenere lo stesso parametro entro il 45-50%. L'obiettivo dei ricercatori era capire quale delle due terapie garantisse una migliore protezione dagli eventi cardiovascolari gravi e se gli effetti collaterali di una terapia più intensiva fossero tali da renderne meno favorevole l'utilizzo.

Un uso immediato

"Alla fine dell'osservazione abbiamo scoperto che i pazienti del gruppo con ematocrito basso mostravano un rischio di morte per eventi cardiovascolari di quattro volte inferiore rispetto a quelli il cui ematocrito rimaneva a valori più alti" spiega Barbui. Se trombosi e morte per cause vascolari avvenivano nel 9,8% dei pazienti con ematocrito alto, si riducevano al 2,7% nel gruppo con ematocrito basso. Sanguinamenti, evoluzione maligna e leucemia non risultavano più frequenti anche se il paziente veniva sottoposto a cure intensive.

"Questo studio rispecchia perfettamente le due facce del progetto AIRC, quella di ricerca delle alterazioni biologiche e funzionali delle malattie e quella traslazionale, che consente di trasferire nella pratica clinica le conoscenze ottenute a livello sperimentale" dice Vannucchi, che sottolinea: "La risposta dei medici è stata immediata: i colleghi dei centri trasfusionali hanno rapidamente modificato la terapia dei pazienti policitemici, richiamando quei soggetti per i quali erano stati stabiliti salassi ogni 6-12 mesi in modo da sottoporli a un controllo più stretto". Si tratta quindi di un perfetto esempio di come i malati possano beneficiare in breve tempo dei risultati della ricerca.

"Ora sarà necessario capire quale sia il metodo migliore per normalizzare l'ematocrito: i salassi, la terapia farmacologica o entrambi? Non solo, bisogna anche determinare quale farmaco sia più efficace e sicuro: tra gli altri buoni candidati sono la già utilizzata idrossiurea, l'interferone e, se ben tollerati, i più nuovi inibitori di JAK2" conclude Barbui.

Che cos'è la policitemia vera?

La policitemia vera (PV), anche nota come policitemia rubra o morbo di Osler-Vaquez, è una neoplasia cronica che colpisce le cellule staminali totipotenti del midollo osseo, quelle che danno origine alle cellule del sangue. A causa di mutazioni genetiche, queste cellule si duplicano in modo incontrollato, causando un aumento dei globuli rossi e in minor misura anche di piastrine e globuli bianchi. Il flusso sanguigno diventa quindi più denso, il trasporto dell'ossigeno ai vari distretti corporei è ridotto, e aumenta la probabilità che si formino trombi, con conseguente rischio di ictus o infarto. La PV colpisce circa 2-3 individui ogni 100.000 abitanti per anno. La grande maggioranza dei casi è dovuta a mutazioni di un gene chiamato JAK2, che normalmente produce una proteina che aiuta le cellule a dividersi. Se JAK2 è mutato, la proteina diventa iperattiva e dice alla cellula di proliferare anche quando non ce n'è bisogno. Di solito insorge dopo i 60 anni, ma ci sono anche forme più precoci. È una neoplasia cronica e la trombosi è la causa più frequente di morte. In una piccola percentuale di casi, la PV può evolvere in leucemia mieloide acuta (AML).

Non ci sono cure definitive. L'obiettivo del trattamento è ridurre il numero di globuli rossi ed eventualmente anche bianchi e piastrine, mantenendoli entro valori normali.

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Ultimo aggiornamento sabato 1 giugno 2013.

Cristina Colombelli

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