Cancro: per i pazienti il bilancio è positivo

Negli ultimi anni molte terapie un tempo sperimentali sono diventate di routine: dal laboratorio, le innovazioni sono passate al letto del paziente. E, in molti casi, come per gli anziani e i bambini, il cambiamento maggiore è stato di mentalità.

alberto mantovaniCosa è cambiato negli ultimi anni per i pazienti malati di cancro? E quali sono, secondo gli esperti di AIRC intervistati da Fondamentale, i cambiamenti più significativi nel mondo dell'oncologia? A sentire quello che raccontano, si comincia in questi ultimi anni a raccogliere i frutti concreti di strategie di ricerca innovative (come quella sul genoma) e sul ruolo dell'ambiente cellulare.

Per i pazienti, però, sono altrettanto importanti i cambiamenti di mentalità, che portano con sé anche nuove prospettive nella ricerca clinica. È il caso, per esempio, dello sviluppo di specialità dedicate alle età estreme, l'infanzia e la terza età, un tempo prive di un approccio terapeutico originale e di specifici progetti di ricerca. E anche la chirurgia si fa sempre meno aggressiva, grazie all'introduzione nella routine di tutti i giorni di tecniche come il linfonodo sentinella. Tutto ciò porta a un miglioramento della sopravvivenza: di cancro si muore di meno, anche se, come dicono i numeri, i casi sono in aumento.

I numeri dicono che...

Per saperne di più

Per vedere i progressi di cui AIRC è stata sostenitrice e promotrice scorri la cronologia dei fatti e dei dati più significativi della storia dell'Associazione, in parallelo alle grandi scoperte della ricerca (in particolare quella medico/oncologica), e alla storia e al costume dei nostri anni.

La nostra storia

Gli studi epidemiologici disegnano infatti un inizio di millenio apparentemente contradditorio: diminuisce la mortalità per quasi tutti i tipi di tumore ma aumenta l'incidenza, ovvero il numero di casi diagnosticati. Lo afferma il rapporto AIRTUM 2009, che raccoglie i dati dei Registri tumori relativi agli anni 1998-2005. "È difficile avere dati epidemiologici in tempo reale" osserva Carlo La Vecchia dell'Istituto Mario Negri di Milano. "Questo spiega perché al momento ci riferiamo a quelli fino al 2005". I trend, cioè gli andamenti delle curve statistiche, parlano però chiaro. L'aumento dei casi è evidente ma viene attribuito dagli esperti a due ragioni: il progressivo invecchiamento della popolazione (che espone al rischio di ammalarsi un numero sempre maggiore di persone, che una volta non avrebbero fatto a tempo a contrarre la malattia nel corso della vita) e la migliore capacità di identificare precocemente determinati tumori, come quello del seno, della prostata o della cervice uterina. "C'è però anche un incremento vero e proprio legato alle cattive abitudini di vita e a cause ambientali e infettive" continua La Vecchia. "È il caso, per esempio, del tumore al polmone, in crescita per via della diffusione del fumo di sigaretta fino alla fine degli anni Novanta".

L'epidemiologia, inoltre, ha contribuito a scoprire quali sono le abitudini di vita che più mettono a rischio le persone, anche grazie a grandi studi retrospettivi, il più importante dei quali è stato EPIC, cui ha contributo anche AIRC. I risultati hanno ribadito i vantaggi offerti da una vita attiva, una dieta di tipo mediterraneo ricca di frutta e verdura e, soprattutto, dall'abbandono del fumo.

Dall'esterno all'interno

Non è solo l'ambiente esterno a contribuire alla comparsa del cancro, ma molto conta anche quello interno all'organismo e alla cellula stessa: una teoria che è diventata certezza proprio negli ultimi anni, come spiega Alberto Mantovani, direttore scientifico della Fondazione Humanitas di Rozzano. "Il tumore, per impiantarsi, crescere e disseminarsi approfitta di un ecosistema distorto creato dall'ospite, cioè il malato. Un ecosistema ad hoc indotto dal cancro stesso 'corrompendo' i sistemi di difesa dell'organismo". Il tumore, secondo studi condotti negli ultimi anni, utilizza i messaggeri del sistema immunitario (come le citochine) per inviare messaggi a proprio favore.

"Alla fine degli anni Settanta ho cominciato a sospettare di alcune cellule di difesa, come i macrofagi, che si trovavano tra le cellule di un tumore. Sembrava scontato che fossero lì per combatterlo, ma si è scoperto col tempo che non è così: sono attirate dal tumore stesso che le sfrutta per svilupparsi, una scoperta che ho pubblicato nel 2001 su Lancet" spiega ancora Mantovani. Da allora molti gruppi, anche col sostegno di AIRC, hanno approfondito il ruolo dell'ambiente cellulare nella genesi della malattia, con l'obiettivo di interferire con certi meccanismi prima che diventino pericolosi.

Dal DNA alla sua regolazione

Tre miliardi di basi azotate che si susseguono e che vengono "impacchettate" per poter essere contenute nel nucleo della cellula: è questo in estrema sintesi il DNA. "Anche i più recenti progressi della ricerca oncologica sono legati in modo indissolubile alle nuove scoperte sul DNA" spiega Marco Pierotti, direttore scientifico dell'Istituto nazionale tumori di Milano che fin dagli inizi ha compreso l'importanza di puntare sulla genetica per sconfiggere i tumori. Negli ultimi anni sono stati identificati molti geni e mutazioni, alcuni dei quali costituiscono momenti chiave del processo di trasformazione maligna. Sono stati svelati anche i meccanismi di regolazione dei geni legati alle modificazioni del filamento di DNA (epigenetica, microRNA eccetera), ognuno dei quali costituisce un possibile meccanismo di interferenza con la comparsa della malattia.

"Con la tecnologia del microarray" continua Pierotti "è oggi possibile analizzare in un sol colpo migliaia di geni: una vera e propria fotografia molecolare, utilissima per comprendere meglio cosa accade nel singolo paziente e fondamentale per la creazione di terapie personalizzate". I continui e rapidi progressi della tecnologia hanno reso possibile tutto questo e rappresentano oggi uno dei punti chiave dell'oncologia e della medicina in genere: basti pensare alle tecniche di high-throughput sequencing (sequenziamento ad alto rendimento),che oggi permettono di sequenziare interi genomi in tempi brevissimi e inimmaginabili solo pochi anni fa. "Grazie a queste tecnologie siamo oggi in grado di confrontare i genomi di cellule normali e tumorali e di comprendere il ruolo di tutta quella parte di DNA - più del 90 per cento - costituita da sequenze fino a non molto tempo fa ritenute inutili e definite 'spazzatura'" conclude Pierotti.

Una chirurgia meno invasiva

Nato alla fine degli anni Ottanta negli Stati Uniti per la diagnosi del melanoma metastatico, il linfonodo sentinella è rapidamente diventato uno strumento importante per la riduzione dell'impatto della chirurgia in diversi tumori, primo tra tutti quello della mammella. "Scoprire se i linfonodi vicini alla zona malata sono stati invasi da cellule maligne consente di calibrare l'estensione dell'intervento e di decidere se togliere i linfonodi stessi o se lasciarli in loco" spiega Umberto Veronesi, che ha introdotto la tecnica in Europa e l'ha resa più precisa utilizzando, al posto del colorante blu impiegato dagli americani, un tracciante radioattivo. I risultati del suo lavoro su numerose donne colpite da cancro del seno sono stati pubblicati nel 2003, ma la tecnica non si è fermata lì. "Abbiamo dimostrato in seguito che se nel linfonodo si trovano solo micrometastasi è meglio lasciarlo dov'è, perché migliora la risposta immunitaria al tumore e quindi, pur togliendo meno, si prevengono le ricadute. Ora stiamo andando oltre: vogliamo vedere se combinando l'ecografia e la risonanza magnetica del cavo ascellare possiamo fare a meno anche del linfonodo sentinella. Meno si agisce col bisturi, meglio è per le pazienti" conclude Veronesi.

Attenzione ai più anziani...

Dieci anni fa quasi non esisteva un'oncologia geriatrica, nonostante già allora oltre metà delle diagnosi fossero fatte in persone con più di 65 anni di età. Ecco perché, secondo uno dei suoi fondatori, Silvio Monfardini, per molto tempo direttore dell'Unità operativa di oncologia medica (e poi geriatrica) dell'Ospedale di Padova, il racconto di quanto è successo è, da un certo punto di vista, entusiasmante.

Spiega l'oncologo: "In questi anni abbiamo capito che un anziano non è un paziente come gli altri, perché può avere ulteriori malattie collegate all'età, essere depresso, solo, fragile oppure, al contrario, perché, pur essendo in là con gli anni, può essere biologicamente giovane e avere il fisico e la mente adatti ad affrontare le terapie come e meglio di un giovane". Se da una parte è innegabile che l'età porti con sé alcune modifiche fisiologiche che, per esempio, influiscono sul metabolismo dei farmaci, dall'altra l'età, da sola, non ha molto significato. Non si può cioè trattare un malato anziano come se fosse un giovane né decidere di non trattarlo solo perché ha superato i 70 anni.

"Bisogna valutare con strumenti appositi lo stato di salute e la malattia di ciascuno, e poi decidere come muoversi" chiarisce l'oncologo. "Oggi questo lo si fa in un discreto numero di centri che riuniscono figure professionali con esperienze diverse: oncologi, geriatri, fisiatri, nutrizionisti, psichiatri, psicologi e così via. E che riescono finalmente a fare ricerca sugli anziani, fornendo indicazioni derivate da dati specifici e non da semplici adattamenti di quelle previste per i giovani".

...e anche ai più giovani

Moltissimo è cambiato dagli inizi del nuovo millenio per i bambini che si ammalano di tumore. Si è infatti passati da esperienze pionieristiche come quella del reparto dell'Istituto nazionale tumori di Milano diretto da Franca Fossati Bellani a un'estensione dell'assistenza, a una razionalizzazione della ricerca e a un impiego, sia pure iniziale, delle nuove terapie nate per gli adulti anche sui più piccoli. È la stessa Fossati Bellani che così sintetizza quanto avvenuto: "Innanzitutto l'assistenza: siamo passati da pochissimi centri a molte strutture specializzate. Ci sono gruppi che cooperano tra loro e che hanno dato vita a poli di ricerca, con significativi passi in avanti nello studio di tumori con caratteristiche molto diverse rispetto a quelle degli adulti. Così per il tumore di Wilms la ricerca di base è svolta presso l'Istituto nazionale tumori di Milano, per le leucemie al San Gerardo di Monza e a Padova, per i tumori ossei presso il Rizzoli di Bologna, per il neuroblastoma al Gaslini di Genova e così via. In molti di questi casi c'è stato il contributo economico indispensabile di AIRC. L'altro grande cambiamento si è avuto nei farmaci: sono nati network internazionali che stanno verificando l'efficacia di farmaci finora impiegati solo nell'adulto, quali l'anticorpo monoclonale bevacizumab, l'irinotecan, il dasatinib, la temozolomide, l'imatinib. Ciò porterà, nei prossimi anni, ad avere anche per i bambini terapie più selettive e basate sull'assetto genetico. Infine, anche la radioterapia, grazie a studi appositamente progettati, è diventata sempre più specifica ed efficace".

45 ANNI DI PROGRESSO

In 45 anni di attività, AIRC ha contribuito al raggiungimento di importanti risultati nella cura dei tumori. Per esempio, AIRC ha iniziato a fare ricerca sui tumori ossei quando in questo campo si era ancora agli inizi. Oggi il tasso di guarigione tra i giovani pazienti si è moltiplicato per sette: dal 10 per cento di guaribilità si è passati al 70 per cento. Gli interventi chirurgici sono sempre meno demolitivi e le terapie utilizzate sono a minor tossicità.

La ricerca ha portato grandi risultati anche nella cura delle leucemie e dei linfomi: la sopravvivenza nella leucemia linfatica supera il 63 per cento.

In generale, la sopravvivenza per tutte le forme di leucemia si aggira intorno al 45 per cento nell'adulto, ma arriva a oltre il 70 per cento nei bambini, e supera l'80 per cento nella leucemia mieloide infantile, la più comune.

Gli immunologi italiani finanziati da AIRC hanno contribuito allo sviluppo di nuove terapie, come gli anticorpi monoclonali e i vaccini per l'epatite B e per il papilloma virus, efficaci per prevenire i tumori del fegato e del collo dell'utero.

Gli studi sulla chirurgia conservativa promossi da AIRC sono stati rivoluzionari: già nel 1990 gli specialisti dell'Istituto nazionale tumori di Milano perfezionarono una nuova tecnica e la utilizzarono per la prima volta. Ancora oggi, dopo quasi 20 anni, la scuola italiana è all'avanguardia e le recidive a cinque anni si sono ridotte dal 30 all'8 per cento circa. Negli anni Settanta i tumori del sangue erano i soli a beneficiare dei farmaci antitumorali: grazie ai fondi AIRC le nuove conoscenze portarono al primo tentativo di applicare la chemioterapia anche ai tumori solidi. Oggi si cercano altre strade, che partono da "vecchi" farmaci per arrivare a nuovi con minori effetti collaterali. Nella battaglia contro le metastasi, tra le strategie più promettenti portate avanti dai ricercatori AIRC vi sono i farmaci che bloccano l'angiogenesi e gli studi per potenziare il sistema immunitario.

L'ultima frontiera della ricerca contro la disseminazione tumorale è la lotta alle cosiddette cellule staminali tumorali, probabilmente responsabili delle metastasi più aggressive.

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