Le spie che aiutano a scegliere la terapia giusta

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I farmaci intelligenti agiscono solo in presenza di determinati bersagli. Ecco perché oggi è importante sapere se la cura che si sta per iniziare è davvero quella che può debellare il cancro in un paziente specifico

I nuovi farmaci antitumorali sono chiamati intelligenti perché anziché agire a tappeto su tutte le cellule, colpendo quelle malate più di quelle sane, vanno a uccidere o a bloccare soltanto alcuni bersagli specifici, presenti nelle cellule neoplastiche e assenti in quelle sane. In un mondo ideale, questa sarebbe la soluzione al problema cancro: un bersaglio, un farmaco selettivo. Ma nel mondo reale i tumori sono sistemi complessi ed eterogenei, in cui le cellule possono presentare difetti, anomalie e particolarità diverse, al punto che, secondo alcuni ricercatori, ogni tumore di ogni singolo paziente fa storia a sé. E ciò significa che non tutti i malati di uno stesso tumore esprimono un certo bersaglio. Infatti, pure essendoci - per fortuna - tratti comuni in ogni tipo di tumore, un gene difettoso può trovarsi solo in una certa percentuale di malati e non in altri.

Individuare bersagli

È quindi ovvio che il primo passo verso una terapia realmente efficace è l'individuazione a priori della presenza o meno del bersaglio del farmaco intelligente, cioè di quello che i medici e i ricercatori chiamano marcatore molecolare. Spiega Alberto Bardelli, ricercatore dell'Istituto per la ricerca sul cancro di Candiolo, che di recente ha pubblicato su Nature i risultati di un'importante studio sull'argomento, sostenuto anche dai fondi AIRC: "Fino a qualche anno fa non si aveva la percezione esatta delle potenzialità dei marcatori molecolari, ma da quando è stato decrittato il genoma umano le cose sono cambiate. Oggi disponiamo di almeno 7-8 marcatori che siamo in grado di individuare con esattezza e che ci forniscono risposte molto accurate sul fatto che un certo farmaco possa funzionare o meno. Per questo ormai la Food and Drug Administration (FDA) americana e la European Medicines Agency (EMA) autorizzano il rimborso dei cosiddetti farmaci intelligenti solo dopo che si è eseguito il test specifico".

Marcatore molecolare Tipo di tumore Farmaco per il quale si usa
BCR-ABL Leucemia mieloide cronica e leucemia linfoblastica acuta imatinib, dasatinib, nilotinib
KIT e PDGFRA Tumore gastrointestinale stromale (GIST) imatinib
HER2 Carcinoma della mammella trastuzumab, lapatinib
HER2 Carcinoma gastrico trastuzumab
KRAS Carcinoma del colon-retto panitumumab, cetuximab
EGFR Tumore polmonare non a piccole cellule gefitinib, elotinib
ALK Tumore polmonare non a piccole cellule crizotinib (non ancora approvato)
BRAF V600 Melanoma vemurafenib

Centri specializzati

I marcatori ammessi dall'EMA permettono di capire se un farmaco è destinato a funzionare o meno in diverse forme tumorali: la leucemia mieloide cronica e quella linfoblastica acuta, il tumore gastrointestinale stromale (GIST), il carcinoma mammario, il cancro del colon-retto, il tumore polmonare non a piccole cellule e il melanoma, e molti altri sono in corso di convalida per l'impiego di ulteriori nuove molecole. Ma ci si può sempre fidare di questi test? E dove vanno eseguiti? Risponde Bardelli: "Rispetto a qualche anno fa, oggi gli strumenti forniscono risposte certe, del tipo tutto o nulla. Pertanto, anche se esistono metodiche diverse e qualche errore ci può essere, in generale i test per i marcatori sono affidabili. Tuttavia, non tutti i centri che hanno un servizio di anatomia patologica sono in grado di fare questi esami, soprattutto se si tratta di piccoli reparti dove magari viene richiesto qualche test solo saltuariamente. Per questo sia a livello nazionale sia a livello europeo si stanno formando delle reti, con dei laboratori di riferimento per i diversi test, con ottimizzazione anche dei costi. Ciò implica, tra l'altro, una raccolta di dati molto utili che permette di valutare quanto una certa terapia ha avuto successo su grandi numeri di pazienti".

Questioni economiche

Capire come è fatto il tumore che si vuole curare con un farmaco selettivo è dunque il primo passo per avere un'efficacia che in alcuni casi è davvero molto alta, e sta diventando sempre di più un obbligo anche economico. Spiega ancora Bardelli: "Scegliere la molecola giusta significa ottenere il massimo da quella terapia e non perdere tempo prezioso (subendo anche gli effetti collaterali) se essa è destinata a fallire. Oltretutto questi nuovi farmaci sono costosissimi (un mese di cura costa mediamente qualche decina di migliaia di euro), quindi è giusto che vengano impiegati soltanto per chi può realmente beneficiarne eseguendo preventivamente un test che costa poche centinaia di euro".

Il futuro delle cure anticancro sarà quindi sempre più personalizzato, e la personalizzazione passa necessariamente da questi esami che, nei prossimi anni, saranno multipli (si cercherà cioè di capire contemporaneamente se ci sono più bersagli). Ma passa anche da laboratori adeguatamente attrezzati per limitare al massimo il rischio di risposte errate.

L'Italia in prima fila

I ricercatori italiani sono coinvolti a pieno titolo negli studi sui marcatori e AIRC sostiene molte delle ricerche che stanno portando a compiere importanti passi in avanti. Così, Alberto Bardelli ha dimostrato, in un articolo pubblicato pochi mesi fa su Nature, che più che nei tessuti prelevati durante l'interento, i marcatori vanno cercati (in questo caso KRAS per il carcinoma del colon-retto) nel sangue, con quella che lui ha chiamato biopsia liquida. Lo studio, finanziato da AIRC, è considerato molto importante e un probabile passo verso test che saranno eseguiti con un semplice prelievo di sangue.

Ruggero De Maria, direttore scientifico dell'Istituto Regina Elena di Roma, si è invece da tempo concentrato sui marcatori delle cellule staminali tumorali, contribuendo a identificare quelle del carcinoma del colon-retto e, di recente, del leiomiosarcoma.

Infine Maurizio D'Incalci, del Dipartimento di oncologia dell'Istituto Mario Negri di Milano ha scoperto che un farmaco derivato da un mollusco marino, la trebectedina, può funzionare molto bene nel tumore ovarico e in alcuni sarcomi, ma solo se questi esprimono un certo corredo genetico che va ricercato ancora prima di iniziare la terapia.

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Ultimo aggiornamento domenica 24 marzo 2013.

Cristina Ferrario

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