Diagnosi

Il secondo parere è un diritto del malato

Si diffonde anche in Italia l’uso di chiedere una seconda opinione in caso di diagnosi complesse.
Lo fanno i medici, ma possono farlo anche i pazienti.

Chi riceve una diagnosi complessa e impegnativa come quella di cancro spesso desidera conferme da medici diversi da quello che, spesso per caso, lo ha in cura. È un bisogno psicologico ben comprensibile e che un tempo veniva archiviato: chiedere quello che oggi si chiama un ‘secondo parere’, ovvero l’opionione di un altro medico sia sulla diagnosi sia eventualmente sulla terapia, era considerato quasi offensivo, una sorta di dichiarazione di sfiducia nei confronti del primo curante. Per fortuna le cose non stanno più così: la sempre maggiore specializzazione della medicina ha fatto sì che i medici stessi ricorrano, con sempre maggior frequenza, all’opinione di un collega che magari ha visto più casi di quella malattia.

Non solo: anche i pazienti oggi possono contare su servizi di secondo parere strutturati presso i maggiori centri oncologici nazionali, e organizzati in modo da mantenere il contatto con il medico curante e fornirgli il supporto necessario alla presa in carico dei casi più complessi.

Poter contare su più di un’opinione è un diritto del paziente, non un lusso: è importante però scegliere con attenzione il referente, perché il secondo parere sia davvero utile. È infatti un istituto su cui anche la letteratura scientifica si sta molto interrogando e che non ha nulla a che vedere con il ‘giro delle sette Chiese’, ovvero con una sorta di pellegrinaggio presso il maggior numero di medici possibili, indipendentemente dalla loro qualità e formazione.

Il problema dei vetrini

Da qualche anno anche in Italia si sta sempre più diffondendo la richiesta del secondo parere sui referti istologici di biopsie o interventi chirurgici. Si ricorre a un secondo parere soprattutto in ambito oncologico dove è l’anatomopatologo a definire se il tessuto sospetto è di natura maligna o benigna e a determinare le caratteristiche della lesione necessarie per definire poi prognosi e cura.

“Nonostante tutti i progressi che sono stati fatti in medicina e in oncologia negli ultimi anni, in particolare sugli oncogeni e in generale nel campo della biologia molecolare, resta il fatto che il 95 per cento o più delle diagnosi di cancro si fa in base a quello che vede il patologo al microscopio sui vetrini di tessuti ottenuti con le biopsie o negli interventi” spiega Juan Rosai, ex direttore del Dipartimento di anatomia patologica dell’Istituto nazionale tumori di Milano dopo una lunga carriera negli Stati Uniti presso le maggiori università e centri oncologici, oltre che uno dei massimi esperti in materia seconda opinione. “La diagnosi definitiva viene fatta dal patologo in base all’aspetto delle sezioni istologiche. Se non si ha una diagnosi corretta non si può nemmeno proporre una terapia o pensare di fare una prognosi accurata. Non tutti i patologi, però, si sentono sufficientemente preparati su determinate malattie, oppure hanno dei dubbi su alcuni tumori rari o facilmente confondibili con altre patologie. Allora chiedono un secondo parere a un centro specializzato. Un altro motivo per cui si chiede un secondo parere è nel caso vi sia un disaccordo sulla diagnosi tra medici dello stesso laboratorio”.

Le sempre più frequenti richieste di un secondo parere sono state recentemente al centro di un acceso dibattito fra specialisti e media, tanto da aver meritato un lungo articolo sul New York Times. “Il secondo parere ha indubbiamente salvato molte vite e sta acquisendo sempre più importanza anche per la crescente attenzione sugli errori medici. Ma, va detto, può essere scomodo sia per il medico sia per il paziente, e se ne sa ancora davvero poco” spiega Robert Klitzaman, psichiatra al Medical Center della Columbia University. “Alcuni studi hanno esaminato la frequenza e l’efficacia dei secondi pareri in relazione a procedure invasive come la biopsia e la chirurgia dei tumori. Per il 30 per cento dei pazienti che volontariamente richiedono il secondo parere e per il 18 per cento di richieste che provengono dalle compagnie assicurative, il secondo medico risulta essere in disaccordo con il primo”.

I medici ne chiedono di più

L’articolo del New York Times cura un aspetto interessante della questione mettendo in campo la figura del medico stesso, ovvero quando sono gli oncologi a vivere sulla propria pelle la malattia e a sentire quindi il bisogno di una seconda opinione sul proprio stato di salute. “Molti di questi medici ammalati cercano una seconda, ma anche una terza, una quarta o addirittura una quinta opinione, consultano esperti, anche se a volte sono stati loro i primi a mettere in guardia i propri pazienti dal fare ciò” aggiunge Klitzaman. “Un paziente che raccoglie troppe opinioni diverse può uscirne confuso”.

Si tratta infatti di definire un confine che separi la legittima necessità del paziente di esprimere un dubbio su quanto gli viene comunicato in prima battuta dall’oncologo e il rischio di farsi assalire da una moltitudine d’informazioni che non aiutano a decidere su trattamenti e terapie e soprattutto impediscono d’instaurare il necessario rapporto di fiducia che dovrebbe esserci tra medico e paziente.

L'esperienza premia la diagnosi

Ferma restando l’importanza di affidarsi a un medico di fiducia, va detto però che in alcune circostanze, e per certi tipi di tumore difficili da diagnosticare, il ricorso al secondo parere può davvero essere di grande utilità. “Un bravo specialista non deve sentirsi sminuito nel domandare l’opinione di un collega” prosegue Rosai. “Agli anatomopatologi andrebbe ribadito che è praticamente impossibile per ognuno di loro conoscere tutte le variabili morfologiche che si riscontrano nei tessuti tumorali e la loro corretta interpretazione. Per fortuna in questi ultimi anni l’atteggiamento è un po’ cambiato, ma siamo ancora ben lontani dai livelli degli Stati Uniti”.

Se usato con buon senso, dunque, il secondo parere aumenta la probabilità di fare delle diagnosi più accurate e quindi anche di suggerire cure più appropriate. L’incertezza nel definire una malattia e il trattamento migliore dipende dal tipo di lesione con cui l’anatomopatologo ha a che fare. Un esempio possono essere alcune lesioni della mammella dove il confine tra benignità e malignità è estremamente sottile.

“Se il patologo considera il caso difficile, ovvero se non è sicuro che il tumore sia benigno o maligno, è lui stesso a fare una richiesta di secondo parere” aggiunge Rosai. “Consulta la radiografia, fa venire i sui colleghi che a loro volta possono non essere sicuri, fino a che tutti insieme decidono di chiedere una seconda opinione a un ‘esperto’, cioè a uno che teoricamente dovrebbe saperne più di loro perché ha più esperienza, perché ha visto più casi, perché è più bravo”.

A volte la richiesta di un controllo parte anche mesi dopo la prima diagnosi, per esempio perché il decorso della malattia non è quello che uno si aspetterebbe per quel tipo di tumore. “Se in prima battuta la diagnosi era di tumore benigno ma poi il tumore dà delle metastasi significa che c’era qualcosa di sbagliato nella diagnosi iniziale. È allora che lo stesso clinico chiede al patologo di mandare il caso a un consulente”.

La scelta è del malato

È utile chiedere un secondo parere per diagnosi importanti, per interventi chirurgici invasivi e in generale in tutti quei casi in cui la vita della persona è esposta a un serio rischio. In generale, comunque, una seconda opinione viene richiesta quando il paziente o i familiari vogliono una conferma di quanto è stato detto loro. Ciò può dipendere da vari motivi, tra cui l’aver sentito dire da altri che dove sono andati non ci sono medici sufficientemente esperti in materia o perché non sembra loro chiaro come è scritto il referto o semplicemente perché vogliono essere rassicurati. Se negli Stati Uniti sono quasi sempre i patologi a volerci vedere più chiaro, in Italia accade esattamente l’opposto: nell’80-90 per cento dei casi sono i pazienti stessi a richiedere una consulenza aggiuntiva a prescindere da quanto possa aver loro detto il medico.

“In questi ultimi anni la richiesta di un secondo parere è in costante aumento perché i pazienti hanno un po’ superato il timore di offendere il proprio medico” spiega Leonardo La Pietra, direttore sanitario dell’Istituto europeo di oncologia (IEO) di Milano. “Qui da noi abbiamo casi che arrivano da tutta l’Italia. I pazienti oggi vogliono avere più scelte, più conferme. Infatti, nella maggior parte dei casi, il ricorso al secondo parere è mosso da un desiderio di rassicurazione. La richiesta, oltre che dal paziente, può arrivare anche dai familiari che a loro volta vogliono essere tranquillizzati. In tal caso noi chiediamo che ci sia comunque l’autorizzazione del paziente per il trattamento dei dati e in modo da essere sicuri di poter avere tutta la documentazione necessaria. Il consulto può quindi essere fatto anche in assenza di paziente, con i familiari, o soltanto consultando la cartella clinica”.

La procedura, nel caso sia il paziente stesso a prendere l’iniziativa, consiste nel recarsi all’ospedale dove è stata fatta la biopsia, richiedere i vetrini e portarli personalmente o inviarli per posta (nel caso che nella città dove si vive nessun ospedale offra un servizio di secondo parere) all’esperto prescelto. “I pazienti telefonano presso il nostro centro prenotazioni precisando che si tratta di una visita per un parere. Il costo è quello di una visita ambulatoriale e varia in base alla richiesta, ovvero se si vuole essere visitati da uno specialista o da un primario” prosegue il direttore sanitario. “Dopodiché il paziente decide se proseguire l’iter terapeutico che gli era stato prospettato all’inizio o se cambiare tipo di terapia nel caso che dalla seconda visita sia emerso un suggerimento diverso. Di norma, comunque, queste visite si concludono con la conferma dell’iter terapeutico già in corso. Questo perché oggi, all’interno della comunità scientifica, c’è una maggior condivisione di approccio alla malattia oncologica. Bisognerà invece fare degli studi più approfonditi per dare una miglior soluzione ai casi di disaccordo tra primo e secondo parere” precisa La Pietra.

Il punto dolente, però, è che spesso il secondo parere è ottenibile solo a pagamento, perché il Servizio sanitario nazionale non riconosce automaticamente questo diritto. È però sempre possibile farsi fare una normale impegnativa per visita oncologica dal proprio medico di famiglia e seguire i percorsi (e, purtroppo, i tempi di attesa) di una normale prima visita convenzionata. È il paziente, però, che deve decidere di chi fidarsi in caso di pareri discordanti. Avere dieci opinioni non è, infatti, meglio che averne avute ‘solo’ tre, anche perché spesso gioca un ruolo importante la relazione che si è instaurata con un certo medico. In Italia le strutture che hanno al loro interno un servizio dedicato di secondo parere sono una trentina, di cui circa una ventina al centro-nord e le rimanenti al sud.