Cura

Nuove terapie contro il dolore

Un disegno di legge prevede che venga istituita una rete di centri capaci di curare il dolore, mentre gli oncologi italiani stabiliscono nuove linee guida

Un decreto legge per semplificare ulteriormente la procedura di prescrizione dei farmaci antidolorifici; un disegno di legge, già passato alla Camera nel momento in cui scriviamo, che stabilisce l’istituzione, in ogni ospedale, di una rete nazionale di centri per le cure palliative: sono queste le ultime novità in materia legislativa che dovrebbero facilitare la vita a coloro che, oltre ai sintomi di base di una malattia, devono far fronte anche al dolore e alle sue ricadute sulla vita quotidiana. E tra questi vi sono molti pazienti oncologici, tanto che l’Associazione italiana di oncologia medica (AIOM) ha presentato, nel mese di ottobre scorso, le prime linee guida italiane per la terapia del dolore da cancro.

“Non è un caso che vi sia tutto questo movimento sia dal punto di vista legislativo sia da quello scientifico intorno a un tema che tocca sempre più persone e che può e deve essere affrontato con gli strumenti corretti” spiega Marco Maltoni, direttore dell’Unità operativa di cure palliative dell’AUSL di Forlì che ha curato e presentato le linee guida AIOM. “Col nuovo decreto, per esempio, i medici possono prescrivere anche farmaci contenenti oppiacei senza ricorrere a un ricettario speciale: si riconosce che la paura di un uso scorretto di queste sostanze ha impedito, in Italia, una terapia del dolore veramente efficace, e ha contribuito a far nascere, anche presso i pazienti stessi, molti pregiudizi nei confronti di sostanze utili ed efficaci”.

Già Umberto Veronesi, quando era ministro della Salute, aveva introdotto norme semplificate per gli antidolorifici, ma non sono state sufficienti a superare i pregiudizi. “L’uso di un ricettario diverso per alcune sostanze è un deterrente importante al loro utilizzo, che spiega anche come mai l’Italia è il Paese europeo dove si usano meno farmaci oppiacei dopo la Grecia. Ben venga, quindi, l’abolizione di questa norma”.

NON SOLO FARMACI

Un accesso ai farmaci semplificato può quindi migliorare la vita dei malati, ma non basta. È sempre più chiaro, infatti, che esiste un dolore fisico, dovuto alla malattia stessa, ma che la sua percezione varia anche in relazione ai fattori esterni, come lo stato d’animo, il supporto familiare e sociale e il vissuto di malattia.

“È quello che nelle linee guida chiamiamo ‘dolore totale’, dovuto alla compresenza di fattori fisici e di fattori psicologici” continua Maltoni. “È un sintomo che coinvolge ovviamente il malato stesso, ma anche la sua famiglia. E uno degli aspetti più complessi, nella valutazione dell’efficacia di un trattamento del dolore oncologico, è rappresentato dal rapporto tra il controllo dei sintomi e la qualità di vita del paziente. In sostanza far passare il male fisico può non essere sufficiente a garantire una buona qualità di vita, che invece è assicurata da una presa in carico totale. Un buon centro di cure palliative deve saper affrontare la sofferenza nella sua globalità”.

E infatti il punto cardine delle nuove linee guida AIOM non risiede tanto nella parte farmacologica, che ricalca sostanzialmente quanto suggeriscono le linee guida internazionali, comprese quelle dell’OMS, quanto nell’approccio multidisciplinare.

“Servono farmacologi esperti in analgesici, ma anche anestesisti, psicologi e assistenti sociali” spiega Maltoni. Anche le vie di somministrazione delle cure possono fare la differenza: in alcuni tipi di dolore cronico è ormai dimostrata l’efficacia della cosiddetta pompa epidurale, un piccolo catetere che raggiunge lo spazio epidurale del midollo spinale e che è collegato a un serbatoio di morfina.

Il paziente è in grado, premendo un pulsante, di somministrarsi una piccola dose di analgesico ogni volta che comincia a sentire dolore. Per installare la pompa servono anestesisti esperti, e serve un centro del dolore per seguire nel tempo il paziente, ma gli studi dimostrano che con questo strumento le dosi complessive di farmaco diminuiscono, rispetto alla somministrazione orale, con un effetto analgesico più efficace.

QUANTO È FREQUENTE

Secondo una revisione sistematica di tutti gli studi disponibili in materia e pubblicata sulla rivista Annals of Oncology nel 2007, il 53 per cento dei malati oncologici prova dolore, con punte che superano il 60 per cento nelle forme metastatiche e nella maggior parte dei casi si tratta di un dolore da moderato a intenso.

Una metanalisi pubblicata nel 2008 sempre su Annals of Oncology ha tentato invece di stabilire la qualità dei trattamenti. Ne vien fuori un quadro desolante, perché malgrado esista una scala di intensità della sofferenza stabilita dall’OMS che prevede, per ogni gradino, un tipo diverso di farmaco, dal più leggero al più intenso come la morfina e simili, nel 43 per cento dei casi gli studi notano un’incongruenza tra intensità del dolore e terapia prescritta.

In sostanza, quasi in un caso su due il farmaco che i pazienti assumono negli studi presi in esame non è abbastanza forte da far scomparire il sintomo. Il dolore da cancro può essere presente in varie fasi della malattia neoplastica e non solo, come si pensa, in quelle terminali. Infatti può rappresentare anche la prima manifestazione di un tumore, sebbene non sia l’evenienza più frequente, oppure essere il segnale di una ripresa o di una progressione, o anche di un danno iatrogeno (cioè un effetto collaterale di terapie purtroppo necessarie, come la chirurgia, la chemioterapia o la radioterapia).

“Una delle cause più comuni è l’effetto massa: il tumore comprime o irrita i tessuti vicini e i nervi che decorrono in prossimità. È ciò che accade anche nel caso di metastasi ossee” spiega l’esperto. “Nel primo caso l’approccio chirurgico può risolvere almeno in parte il dolore, mentre esistono chemioterapici per le metastasi ossee che riescono a tenere a bada anche i dolori, e ai quali si possono affiancare gli analgesici”.

Diverso è invece il problema delle sostanze messe in circolo dal tumore, per esempio le citochine. Queste sono responsabili della cosiddetta fatigue (una forma molto intensa di stanchezza che colpisce i pazienti affetti da tumore) così come di alcune forme di ipersensibilità allo stimolo doloroso.

“Non è possibile indicare una terapia efficace per tutti” spiega ancora Maltoni. “Bisogna affidarsi a medici esperti che sapranno valutare l’origine e la natura del sintomo, nonché la cura più adatta. Quello che è invece fondamentale è che il paziente, sia in ospedale sia al domicilio, pretenda una cura efficace e segnali ai suoi medici la presenza di un dolore non sufficientemente tenuto a bada. E che non abbia paura: sono ancora tanti quelli che si avvicinano con timore al Centro per le cure palliative o all’esperto di terapia del dolore, che è visto come un medico per coloro che non hanno speranze di guarigione. Non è affatto così. Anzi: le cure sono più efficaci e si guarisce più in fretta se l’organismo non è spossato dalla sofferenza”.