Cura

Chirurgia robotica: le novità

La diffusione in tutta Italia di robot chirurgici ha una grande importanza soprattutto per gli interventi oncologici.

Su una cosa sono tutti d’accordo: la robotica rappresenta il futuro della chirurgia, perché consente di operare in modo tale da far sembrare le tecniche laparoscopiche (cioè quelle che utilizzano piccole incisioni e strumenti miniaturizzati) pratiche da relegare ai musei di storia della medicina, almeno per buona parte degli interventi chirurgici più sofisticati.
In altre situazioni, invece, la chirurgia che si avvale del robot è complementare a quella laparoscopica, ma ha comunque un ruolo di crescente rilevanza.

Ottavio De Cobelli, direttore della Divisione di urologia dell’Istituto europeo di oncologia di Milano, presso il quale, con il robot, dal 2006 a oggi sono già stati effettuati più di 250 interventi, ne è davvero convinto: “Dal punto di vista tecnico non c’è confronto tra un intervento effettuato in laparoscopia, nel quale il chirurgo deve comunque agire manovrando aste lunghe parecchie decine di centimetri e rimanendo sempre all’esterno del paziente, con un’operazione nella quale lo stesso chirurgo opera direttamente con le sue mani, le quali, attraverso un sistema che è lo stesso dei giochi elettronici virtuali, trasmettono i movimenti ai bracci del robot con una finezza straordinaria. Tutto ciò, tra l’altro, avviene in un campo in cui la visuale, anche dei minimi dettagli anatomici, è straordinaria perché assicurata da una ricostruzione tridimensionale dell’organo effettuata dal computer”.

nel nome di Leonardo

Approvato dalla Food and Drug Administration statunitense nel 2000, il macchinario che opera in tutto il mondo è uno strumento chiamato Da Vinci.

In pratica, si tratta di un vero e proprio robot con tre o quattro bracci meccanici, tre dei quali riservati agli strumenti chirurgici, e uno per le fibre ottiche che permettono, rispetto alla laparoscopia tradizionale, di ricostruire il campo operatorio in modo tridimensionale. Il chirurgo è in sala operatoria ma non agisce più direttamente sul corpo del paziente: lavora all’interno di una vera e propria consolle lontana dal tavolo operatorio, muovendo speciali joystick che trasmettono i movimenti ai bracci meccanici. Gli strumenti robotici utilizzati evitano tutti i possibili tremolii che possono colpire anche lo specialista più esperto e, grazie al movimento a 360 gradi, compiono atti chirurgici impossibili per una mano umana.

E i vantaggi sono assicurati, come dimostra la crescente diffusione della tecnica: per esempio, se si considera l’intervento di asportazione di un tumore della prostata, il primo per il quale è stata convalidata la procedura robotizzata, si nota che la percentuale di interventi effettuati con il robot negli Stati Uniti è passata dal 20 per cento del 2005 al 47 per cento del 2007, e anche in Europa i dati sono simili.

I chirurghi, insomma, quando ne hanno la possibilità sembrano preferire senza esitazioni il braccio del robot al proprio, anche perché imparano molto in fretta a muoversi in modo del tutto naturale.

“Non è un caso che molti chirurghi si stiano affacciando con crescente fiducia al mondo della robotica” conferma Claudio Giberti, direttore del Dipartimento chirurgico dell’Ospedale San Paolo di Savona, dove il Da Vinci è arrivato nel 2005 e dove, da allora, sono stati eseguiti più di 200 interventi. “Grazie alla precisione dell’intervento diminuisce molto il rischio di sanguinamenti, il bisogno di trasfusioni, la necessità di decorsi operatori lunghi e complessi. Quando, per esempio, come accade sempre più spesso, dobbiamo intervenire per asportare un tumore della prostata che non si è ancora diffuso agli organi circostanti in un uomo giovane, il Da Vinci consente di asportare la ghiandola senza compromettere la continenza urinaria e la potenza sessuale. Il tutto con risultati analoghi, quando non migliori, di quelli ottenibili con le tecniche tradizionali”.

Al San Paolo vengono correntemente effettuati, oltre alla prostatectomia radicale, asportazioni di tumori renali e interventi ginecologici, così come accade in quasi 30 ospedali italiani, dall’Istituto Nazionale Tumori di Milano all’Ospedale Regionale della Valle d’Aosta (che lo usa anche in cardiochirurgia), all’Ospedale di Spoleto, al San Giovanni Addolorata di Roma fino all’Istituto San Raffaele-Giglio di Cefalù, dove si usa anche in ortopedia e nei tumori dei tessuti molli. In tutti questi centri la casistica è ormai numerosa e questo consente ai pazienti di farsi operare in tutta sicurezza senza allontanarsi troppo da casa.

Utile anche per la donna

Spiega Angelo Maggioni, direttore della Divisione di ginecologia oncologica dell’IEO: “Dal 2006 a oggi abbiamo effettuato più di un centinaio di interventi per la rimozione di tumori del corpo e della cervice uterina, dell’ovaio e degli annessi e di altre patologie benigne, con una riduzione della degenza post operatoria del 30- 40 per cento e della perdita di sangue tipica di questi interventi dell’80 per cento. Non solo: quasi la metà delle donne operate riferisce un minor dolore dopo l’operazione e anche per questo abbiamo deciso di incrementare il numero di operazioni almeno del 20 per cento, visto anche l’aumento di richieste da parte delle pazienti. Ciò permetterà, oltretutto, di acquisire maggiore esperienza in alcune neoplasie complesse”.

Quest’ultimo aspetto accomuna molte delle équipe che si stanno cimentando con il Da Vinci: quasi ovunque sono stati infatti avviati protocolli sperimentali per mettere a punto nuove applicazioni, in particolare nel campo della chirurgia addominale, per l’asportazione dei tumori del colon-retto e per quella toracica.

Al momento, tra l’altro, non sono ancora emersi limiti invalicabili della tecnica. Spiega infatti Giberti: “Di sicuro il costo rappresenta un ostacolo, soprattutto nei piccoli ospedali, perché lo strumento richiede un notevole investimento e anche i singoli interventi sono costosi. Nei grandi centri, dove il robot viene usato da diversi specialisti, i conti alla fine tornano, ma nei piccoli reparti è difficile che si riesca ad ammortizzare la spesa. Un altro limite è di carattere tecnico: con il braccio robotico, infatti, non si ha la sensibilità tattile che consente al chirurgo di sentire direttamente i tessuti: anche questo è un dettaglio tecnico che potrà essere migliorato, come già sta avvenendo per altre applicazioni della ricostruzione virtuale della realtà”.

Il futuro sembra insomma essere nelle mani dei robot, soprattutto per tutti quegli interventi (che comunque sono sempre più numerosi) che richiedono dissezioni fini e ricostruzioni complesse.

Infine una nota positiva: l’Italia è all’avanguardia nel settore, come dimostra anche il fatto che alla fine di gennaio si è svolto a Roma il terzo Congresso mondiale di chirurgia robotica (vedi box). Nel nostro Paese si contano già una trentina di Da Vinci, operanti su tutto il territorio. I casi trattati in 29 ospedali sono stati finora quasi 1.600, e questo pone l’Italia al secondo posto nel mondo dopo gli Stati Uniti, che hanno oltre 500 sistemi robotici operanti, contro i 120 di tutta Europa. L’Italia supera quindi la Francia, che ha 18 ospedali con un robot in sala operatoria, la Germania, che ne ha 13 e la Gran Bretagna, che ne ha solo 9.

Il congresso di MIRA
Si chiama MIRA, da Minimally Invasive Robotic Association (ovvero Associazione per la chirurgia robotica mininvasiva), e raduna i migliori esperti al mondo di chirurgia robotica, tra i quali molti italiani: anche per questo la sede scelta per il terzo congresso mondiale, svoltosi alla fine di gennaio, è stata Roma (dopo Innsbruck e New York).

L’incontro si è aperto con l’esecuzione, in tempo reale, di un intervento di asportazione della prostata in un italiano di 55 anni affetto da un tumore, eseguito sotto gli occhi di tutti i partecipanti da Vipul Patel, dell’Ohio State University Medical Center, pioniere del campo con alle spalle più di duemila prostatectomie con il robot. L’aspetto più interessante dell’intervento è stata però la fase successiva all’asportazione della ghiandola: il chirurgo ha infatti ricostruito, sempre con il Da Vinci, le strutture che garantiscono la continenza urinaria, secondo una tecnica messa a punto in Italia; l’operazione è durata in tutto poco più di un’ora e il paziente è stato dimesso il giorno dopo.

All’incontro era presente anche Pier Cristoforo Giulianotti, presidente di MIRA, direttore della Divisione di chirurgia robotica dell’Illinois University di Chicago che, quando era ancora in Italia, ha fondato a Grosseto l’unica Scuola di chirurgia robotica nazionale, che è presto diventata una delle più importanti a livello mondiale. Giulianotti concorda che il futuro è nella robotica e, via via che aumentano le dimostrazioni scientifiche di superiorità di queste tecniche su quelle classiche, offrirle ai propri pazienti diventa anche una questione etica: ecco perché la chirurgia del futuro si sta diffondendo rapidamente, come dimostra il fatto che le iscrizioni al congresso sono quadruplicate rispetto al primo incontro.