Cura

Aumenta il tumore tiroideo ma crescono anche le cure

Non sono ancora chiare le cause dell’aumento dei casi, ma tra radioterapia, chirurgia sicura e nuovi farmaci cresce anche il numero di pazienti guariti.

Sono in pochi a saperlo, anche tra i medici, ma il tumore della tiroide, nelle sue diverse forme, è quello che cresce di più ogni anno, come numero di casi, e gli addetti ai lavori stanno cercando di capire perché”. Esordisce così Riccardo Vigneri, direttore della Scuola di specializzazione in endocrinologia dell’Università di Catania e uno dei massimi esperti italiani di questo tipo di cancro, che però tiene a precisare subito: “Resta una neoplasia relativamente rara, e anche una delle più curabili, perché ormai la sopravvivenza a dieci anni, per alcune forme, ha raggiunto il 90 per cento dei casi e in generale è attorno al 70 per cento. Tuttavia bisogna capire se l’incremento che vediamo è reale o è frutto di una serie di fattori esterni (come una maggiore attenzione che porta anche a più diagnosi) e, nel caso sia reale, come intervenire per invertire la tendenza”.

PIÙ A RISCHIO I GIOVANI

I tumori della tiroide in effetti non sono molto frequenti: rappresentano meno dell’un per cento di tutti i tumori; secondo i dati raccolti nei Registri Tumori italiani, hanno un’incidenza pari, ogni anno, a 5,2 nuovi casi ogni 100.000 uomini e 15,5 casi ogni 100.000 donne. Negli ultimi anni, però, si è assistito a un aumento del numero di diagnosi. Inoltre è una malattia che interessa soprattutto i giovani, se è vero che oltre il 50 per cento dei casi viene diagnosticato in persone che hanno meno di 55 anni, e per questo è particolarmente importante capire meglio che cosa ne fa aumentare l’incidenza.

“I fattori di rischio noti sono principalmente il gozzo da carenza di iodio, una malattia un tempo molto diffusa ma oggi, grazie all’assunzione di quantità di iodio più adeguate (per esempio con il sale iodato), in forte diminuzione, e l’esposizione alle radiazioni, come dimostrano i picchi di incidenza tra le persone esposte alla contaminazione di Chernobyl” spiega Vigneri. “Essi tuttavia non spiegano fino in fondo i dati anomali come una forte incidenza del tumore in Emilia-Romagna, fatto che qualcuno collega alla presenza di milioni di suini, e alla contaminazione derivante dalle loro deiezioni”. Cosa contengano le feci dei maiali per favorire l’incidenza di questo tumore non è chiaro, ma la correlazione statistica è certa e gli epidemiologi stanno investigando.

L’origine dell’aumento dei casi, secondo altri, sarebbe invece da cercare nell’inquinamento, perché la tiroide ha una funzione di filtro e assorbe gli inquinanti più di altri tessuti; ciò spiegherebbe anche perché i picchi di incidenza si hanno nelle grandi città o nelle aree industrializzate in genere, dove più forte è la presenza dei cosiddetti distruttori endocrini, sostanze molto comuni che possono interferire con il quadro ormonale. Un’ipotesi alternativa chiama poi in causa le fonti naturali, fatto che troverebbe conferme nei valori molto alti di incidenza riscontrati alle Hawaii, in Islanda e nelle Filippine, zone vulcaniche in cui ci potrebbe essere nell’aria qualche contaminante che favorisce la trasformazione neoplastica.

“In ogni caso è improbabile che, come sostenuto da alcuni, l’incremento sia dovuto soltanto a un’anticipazione della diagnosi data dal grande ricorso alle ecografie, perché questo avrebbe dovuto influire significativamente anche sulla mortalità” continua Vigneri. “Al contrario, anche se oggi spesso abbiamo a che fare con microcarcinomi, cioè con tumori di pochi millimetri, la mortalità rimane sempre la stessa: non è diminuita da quando abbiamo iniziato a trovare tumori più piccoli. In attesa di un responso definitivo, la cosa migliore che si può fare è limitare l’esposizione alle radiazioni, cioè l’abuso di esami medici come la TAC, soprattutto se eseguite da giovani”.

I tumori della tiroide non sono tutti uguali: accanto ai più frequenti tumori differenziati (carcinoma papillare e follicolare), cioè formati da cellule molto simili alle normali cellule tiroidee, vi sono i più rari carcinomi midollari e quelli anaplastici, più aggressivi localmente e con una spiccata tendenza a dar luogo a metastasi. Per tutti, comunque, l’intervento chirurgico di asportazione della tiroide (tiroidectomia) è il primo e più efficace provvedimento terapeutico.

Luca Cozzaglio, capo sezione dell’Unità operativa di Chirurgia generale oncologica dell’Istituto Humanitas di Rozzano (Milano), con una grande sperienza nella chirurgia della tiroide, afferma: “Oggi quello che resta un intervento delicato presenta molti meno rischi rispetto al passato, e assicura nella quasi totalità dei casi non soltanto la remissione ma, se associato alla radioterapia metabolica (cioè un tipo particolare di radioterapia che colpisce esclusivamente le cellule tiroidee), la guarigione completa”. Un tempo l’intervento, a causa della posizione molto delicata della ghiandola, comportava
grandi rischi per la voce e la respirazione, e poteva dare luogo a pericolose emorragie. Oggi si tratta di eventi rarissimi per due ordini di motivi, come sottolinea Cozzaglio: “Fino a qualche anno fa il gozzo era molto diffuso e l’intervento di tiroidectomia veniva fatto quasi in tutti gli ospedali.

Negli anni questi interventi sono diminuiti, e con essi anche l’esperienza di molti chirurghi: per questo oggi si preferisce fare riferimento a ospedali e chirurghi che abbiano un’esperienza specifica, perché è stato dimostrato che i migliori risultati con i minori rischi per il paziente si hanno se nell’ospedale si fanno almeno 50 interventi sulla tiroide in un anno”. Meno centri, quindi, ma più esperti.

Accanto al fattore umano ce n’è poi un altro che ha contribuito grandemente a migliorare gli esiti della chirurgia: quello tecnico. Ancora Cozzaglio: “Tra i nuovi strumenti utilizzati per questa chirurgia vi sono il coagulatore bipolare e il bisturi a ultrasuoni, che consentono di fermare le piccole emorragie durante l’operazione salvaguardando le strutture nervose (soprattutto i nervi laringei che comandano il movimento delle corde vocali), e così riducendo i rischi.

Inoltre, tra le nuove tecniche vi è la MIVAT (tiroidectomia miniinvasiva video-assistita), nata in Italia, che si avvale di una microtelecamera durante l’intervento e che assicura maggior precisione e tagli più contenuti (2-2,5 centimetri al posto dei 6-8 centimetri del metodo tradizionale): purtroppo, a tutt’oggi, solo una minoranza di pazienti può usufruire di questa tecnica, perché non è applicabile se l’organo da asportare è molto ingrossato o se vi sono aderenze tra i tessuti dovute a infiammazioni”. Anche in questo caso, quindi, come in altri tumori, la precocità della diagnosi facilita la chirurgia.

Per avere il massimo di probabilità di successo, bisogna associare alla chirurgia la radioterapia metabolica, una radioterapia specifica fatta non dall’esterno, come avviene negli altri tumori, ma dall’interno, assumendo sostanze che liberano la radiazione solo una volta arrivate alla ghiandola.

“È una vera fortuna che le cellule tiroidee captino lo iodio come nessun altro tessuto e che sia facilmente disponibile lo iodio radioattivo che, una volta somministrato per bocca, va a concentrarsi proprio nella ghiandola” conclude Cozzaglio. “In questo modo si risparmiano i tessuti sani. Per questo, ogni volta che le cellule del tumore sono differenziate (come nel carcinoma papillare e follicolare) e quindi capaci di captare lo iodio, la radioterapia metabolica può eliminarle tutte, comprese quelle rimaste dopo l’intervento e invisibili a qualsiasi esame, assicurando alla stragrande maggioranza dei pazienti la guarigione completa.

Le ultime novità
La chemioterapia non è mai stata molto utilizzata nei tumori della tiroide perché non ve n’è mai stato un grande bisogno: grazie alle caratteristiche peculiari della ghiandola e alla disponibilità dello iodio radioattivo, infatti, non si è avuta, negli anni, una necessità impellente di sviluppare farmaci ad hoc.
Esistono però casi nei quali essa può avere un ruolo determinante, per esempio quando lo iodio è poco attivo perché non è captato adeguatamente o quando gli altri approcci hanno fallito. Per questi pazienti ci sono importanti novità.

Carcinoma midollare: anche se questa forma è curabile con lo iodio marcato, esistono pazienti in cui esso è più aggressivo e risponde meno bene alle terapie classiche. Tali forme sono in genere molto vascolarizzate e caratterizzate da una fitta rete di microcapillari: per questo si è pensato di provare ad aggredirli con farmaci che colpiscano anche la componente vascolare. Gli oncologi del Fred Hutchinson Research Center di Seattle hanno sperimentato il sunitinib, un farmaco che ha già dato importanti risultati in tumori come quello del rene e che, oltre a bloccare la formazione di nuovi vasi sanguigni, inibisce anche il gene RET, mutato in molti tumori tiroidei. In una recente sperimentazione presentata al convegno annuale dell’American Society of Clinical Oncology hanno trattato con il farmaco 35 pazienti con un tumore che non rispondeva più allo iodio e già metastatico. Dopo poco più di sette mesi, il 7 per cento mostrava una risposta completa, il 25 una parziale e il 48 per cento una stabilizzazione della malattia. La sperimentazione è ancora in corso.

Un altro gruppo di ricercatori – questa volta facenti capo alla Mayo Clinic di Rochester – ha invece provato una molecola ancora sperimentale, il pazopanib. Dei 37 pazienti trattati, un terzo ha risposto con una improvvisa diminuzione della massa del tumore e un altro terzo con un arresto della crescita, mentre un terzo non ha risposto; la tossicità è stata modesta. Si attendono per la fine dell’anno i risultati definitivi; nel frattempo, gli stessi autori stanno programmando studi con il pazopanib anche nei tumori tiroidei papillari e in quelli anaplastici. Il pazopanib, come il sunitinib, è un farmaco antiangiogenesi e in grado di inibire il gene RET.

Carcinoma anaplastico: anche per quella che è considerata la forma più temibile di tumore della tiroide ci sono novità, sia pure ancora preliminari. Un gruppo di oncologi dell’ospedale di Halle, in Germania, ha verificato l’efficacia di una classe di farmaci già in uso in altri tumori, gli inibitori del gene mTOR (tra i quali temsirolimus ed everolimus) in cellule di tumori anaplastici e midollari umani coltivate in vitro. Visto che l’everolimus, unito alla chemioterapia con doxorubicina o cisplatino, rallenta la crescita delle cellule del 25 per cento rispetto alla sola chemioterapia, stanno pianificando i primi studi clinici sull’uomo, sulla base di un rapido percorso dal laboratorio alla cura dei pazienti che è ormai la norma nel campo dei nuovi farmaci biologici.